百色市城鎮職工大病保險實踐探析

蒙 海

（廣西百色市社會保險事業局 百色 533000）

百色市城鎮職工大病保險實踐探析

蒙 海

（廣西百色市社會保險事業局 百色 533000）

百色市城鎮職工大病保險由醫保經辦機構負責全程經辦服務，實行與職工基本醫保同步繳費，單獨籌資。大病保險報銷比例達70%以上， 2013年最高支付限額每人每年20萬元。隨著基金支撐能力不斷增強，使大病患者得到及時救助，有效化解了因病致貧的風險。

職工大病保險；經辦管理；成效

1 職工大病保險制度的建立與發展

2001年百色市建立城鎮職工基本醫療保險制度，并同步建立職工大病保險制度，實行縣級統籌管理，全市13個統籌地區自行制定職工大病保險政策。作為一項補充保險，縣級統籌的職工大病保險存在以下幾個弊端：一是籌資標準不同，分為70元、60元、48元、36元等幾個檔次；二是繳費方式不同，有單位繳費，個人繳費，或單位和個人共同繳費三種方式；三是繳納時段不同，分為按年繳費和按月繳費兩種；四是保障待遇不同，最低保障額為2萬元，最高保障額為4萬元。

為統一和規范職工基本醫保政策、管理和服務，進一步提高醫保待遇水平，2011年1月1日起，百色市城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌，大病保險也同步從縣級統籌過渡到市級統籌管理，與基本醫療保險同步繳費，由醫保經辦機構承辦，實現了統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一基金管理、統一結算辦法、統一信息系統的“六統一”管理制度。

2 籌資標準及經辦管理

2.1 單獨列賬管理。職工大病保險制度由醫保經辦機構負責，實行單獨列賬管理，統收統支，并給予專項的大病保險業務經費，確保經辦機構開展各項業務審核工作。

2.2 同步參保，定額繳費。自2011年起，凡參加城鎮職工基本醫療保險的人員必須同時參加大病保險，實行年度繳費，每人每年70元標準繳納， 費用由參保個人負擔。2013年起繳費標準提高至每人每年100元。

2.3 保障標準和范圍。百色市城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為10萬元，超過10萬元以上部分納入大病保險保障范圍，不受病種限制。2011年至2012年，全市職工大病保險年度最高支付限額為10萬元，2013年調高至每人每年20萬元。

據統計，2011-2013年參保職工中有966人次享受大病保險待遇，分別占當年醫保住院人次的1.01%、0.82%和0.62%，大病保險報銷比例分別達到71%、73%和75%。享受大病保險待遇人數分別占當年參保人數的0.15%、0.15%和0.11%。三年來，全市大病保險基金共收入6444萬元，支出2387萬元，平均每人次支出2.47萬元。

3 主要做法

3.1 堅持由醫保經辦機構管理，不斷增強資金支撐能力。商業保險公司在職工大病保險制度實施期間，強烈要求承辦這項補充保險，且許諾給予優惠待遇。但市有關部門堅持將大病保險交由醫保經辦機構承辦，主要考慮：一是商業保險是營利性的，把保障基金劃出一部分作為商保公司的運行成本和管理費用，從根本上講是參加職工大病保險人員權益的損失。二是從方便參保人員享受待遇角度考慮，由醫保經辦機構承辦大病保險，就醫可實行即時結算，提供方便快捷的服務。實行市級統籌前，全市職工大病保險基金累計結余1169萬元，平均每年結余100萬元。實行市級統籌后，不僅提高統籌層次，規范了繳費，并大幅度提高保障待遇，基金抗風險能力更強。至2013年12月底，大病保險基金累計結余5384萬元，人均結余資金213元，按靜態計算可支撐24個月。實踐證明，醫保經辦機構承辦的大病保險制度既減輕了參保人員患大病個人負擔過重的問題，又隨著基金滾存的不斷增加，為提高參保人員待遇提供了資金保障。

3.2 堅持權利和義務相對等原則，確保基金應收盡收。大病保險是一項補充保險，在參保意愿上，有的地方允許自愿參保，似乎這樣才體現“人性化”，但是如果以自愿參保形式籌集大病保險基金，將會出現逆向選擇，一部分人員不愿參保或者到患了大病時才參保，不但患者享受不到應有的醫保待遇，更影響大病保障制度的穩定和可持續發展。因此，在制度設計初期，本著“低繳費、保大病”的大數法則，擴大大病保險覆蓋面，實行與基本醫保同步參保，平均每月8元多的費用，增加很小負擔，卻保證了參保職工人人享有大病保障的權益。

3.3 堅持以“費用”為判定標準，簡便直觀。基本醫療保險實行最高支付限額，超過最高支付限額的費用由大病保險負擔，以醫療費用為劃分標準界定大病保險，才能讓參保人在“費用”上享受相應的待遇，解決患重特大病個人負擔過重的問題。如果按病種劃分，既不直觀，也難以操作，因為很難確定患哪一種病需要負擔多少費用。因此，大病保險解決的是一定數額的經濟負擔，而非具體的某個病種。大病保險制度建立初期，因其救助參保人患“大病”的高額醫療費用，曾叫做“大病救助基金”，但易與醫療救助相混淆。也曾改為“大額醫療費統籌”，名字直白，但給人感覺是一項統籌，而不是“保險”。現在統一叫“大病保險”，以醫療費用為“大病”判定標準，易為廣大參保人接受。經測算，百色市確定城鎮職工基本醫保統籌基金最高支付限額為10萬元，大病保險最高支付限額為20萬元。因此，參保人一個醫保年度可以享受到最高30萬元的醫保待遇，有效化解患重特大病參保人的高額醫療費用負擔問題。同時，通過建立公務員醫療補助、企業補充醫療保險制度或商業健康保險等多層次的保障機制，徹底解決重特大疾病患者的后顧之憂。

3.4 堅持與基本醫保同步，實行“一站式”即時結算服務。通過建立統一的醫療保險信息管理系統，發放社會保障卡，推行“一卡通”就醫。由于大病保險和基本醫保個人支付比例一致，統一由信息管理系統結算，醫療費用超過基本醫保統籌基金最高支付限額的，參保人不用辦理任何申請手續，直接進入大病保險結算程序。出院時，享受“一站式”服務，即僅支付個人應負擔的費用，其余費用由醫保機構與醫院結算，該由基本醫療保險支付的費用，從基本醫療保險基金賬戶中支出，該由大病保險支付的費用，從大病保險賬戶中支出。既做到分賬管理，同步解決支付和管理的問題，提高工作效率，又有效化解參保人患重大疾病的風險。

4 幾點思考

4.1 醫保經辦機構承辦大病保險有利于制度的可持續性，有利于維護參保人利益。

醫保機構承辦大病保險可以減少管理成本，更好地維護參保人的利益。如果交給商業保險公司承辦，勢必要扣除一部分資金作為運行成本，還要有利潤，或者結余資金都歸商業保險公司，制度抗風險能力就會相應減弱，制度可持續性難以保證。醫保機構承辦大病保險管理成本低，更無盈利可言，并且熟悉醫保業務，掌握相關信息，經辦流程規范有序，電子傳輸暢達便捷，“一站式”的即時結算方式方便參保人員享受待遇，社會滿意度也高。

4.2 同步參保，單獨籌資，有利于體現公平和化解大病風險。

大病保險是基本醫療保險的一項補充保險制度，是多層次醫保體系不可或缺的組成部分。通過同步參保繳費的形式使職工參加大病保險，既化解了參保人患大病的風險，又體現了補充保險的大數法則優勢，避免少數人帶病參保的投機行為發生。單獨籌資、個人繳費的籌資方式，確保職工大病保險有一個正常、穩定、可持續的資金來源，實現保障的普適性和可持續性。

4.3 基金結余較多，可探索進行“二次補償”。 2011—2013年全市大病保險報銷比例都在70%以上，基金支出占收入比例分別為50.6%、35.2%和30.8%，基金累計結余相當于當年24個月的支付水平。基金結余較多的原因主要是參保人數增多、基本醫保最高支付限額提高和醫保付費實行總額控制，且大病保險與基本醫保實行相同的自付比例等。目前基金使用率較低，報銷比例還有提高的空間。因此，百色市正在調研和設計“二次補償”方案，即對參保人自付部分進行再補償，以最大程度減輕重特大病患者個人醫療負擔。

[1]張列加.職工補充醫保面臨的困境與出路[J].中國醫療保險,2013,59(8):48-50.

[2]何仕高.大額補充保險籌資方式及保障效果[J].中國醫療保險,2013,62(11):56.

[3]武國麗,謝大為.基本醫保保大病的實證分析[J].中國醫療保險,2013,59(8):51.

[4]沈華亮.社保比商保具有三方面優勢[J].中國醫療保險,2013,63(12):25.

[5]高小莉.“大病”以醫療費用為判定標準相對公平[J].中國醫療保險,2013,57(6):43.

[6]仇雨臨.社保經辦對參保人利益維護更有利[J］.中國醫療保險,2013,63(12):28.

[7]朱曉文.按費用確定“大病”保障范圍更趨公平[J].中國醫療保險,2013,57(6):43.

Analysis of the Practice of Serious Illness Insurance for Urban Workers in Baise City

Meng Hai
(Medical Insurance Management Center of Baise, Baise, 533000)

The serious illness insurance for urban workers in Baise city is entirely managed by the health insurance agencies. The premium, which is separately funded, is paid together with that of the workers' basic medical insurance. The reimbursement of medical cost of serious illness has reached the rate of over 70%. The maximum payment was 200,000 RMB per person per year in 2013. With the constantly increasing of fund support, the patients with serious illness can receive timely assistance, which effectively reduce the risk of poverty caused by such kind of diseases.

serious illness insurance for urban workers, agency management, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.15

2014-3-12

蒙海，廣西百色市社會保險事業局副局長，主要研究方向：醫療保險管理。