龍巖市重特大疾病醫療保障和救助機制的實踐與思考

許友瓊

（龍巖市醫療保險管理中心 龍巖 364000）

龍巖市重特大疾病醫療保障和救助機制的實踐與思考

許友瓊

（龍巖市醫療保險管理中心 龍巖 364000）

龍巖市2012年啟動城鎮居民重特大疾病醫療保障制度。該市堅持在基本醫療保障框架內解決重特大疾病患者醫療保障問題，堅持保障水平與家庭收入掛鉤，將重特大疾病醫療保險和社會救助相結合，將基本醫保與商業補充保險相銜接，簡化程序，方便群眾，有效提高了基金的安全使用效率。

城鎮居民；重特大疾病；醫療救助；困難群體

福建省龍巖市現有41.27萬人參加城鎮居民基本醫療保險，參保率達98.6%，其中低保人員8834人、重度殘疾人3769人，困難群體占總參保人數的3.03%。自2008年城鎮居民基本醫保制度實施以來，受籌集標準和補償比例所限，困難群體看病難、看病貴問題日益顯現。為加大幫扶力度，減輕居民醫療負擔，2012年啟動城鎮居民重特大疾病醫療保障，為困難群體筑起了堅實的保障線。

1 重特大疾病保障建立背景

2012年城鎮居民基本醫療保險籌資標準為每人每年290元，其中個人繳費50元，困難群體個人繳費部分由政府負擔。一級至三級醫院住院起付線分別為100元、400元、800元，住院補償比例分別為90%、70%、50%，藥品目錄、診療目錄及醫療服務項目等按城鎮職工醫保相關政策執行，醫保統籌基金最高支付限額為7萬元，住院費用政策范圍內平均報銷比例只有48.76%。同時從基金中按每人每年提取35元標準建立城鎮居民門診統籌，統籌基金支付不設起付線，在公立社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院門診就醫時，統籌基金補助60%，每次最高補助30元，年度最高補助400元。

但是，基本醫療保險的功能在于“保基本”，對于發生重特大疾病的居民，因其醫療費用超過了基本醫保的制度設計功能，由此產生了沉重的經濟負擔。2012年城鎮居民住院人數17526人，住院率5.6%，人均住院費0.98萬元。超過統籌基金年度最高支付限額的大病患者達126人（其中困難群體6人），人均醫療費用支出8.2萬元，個人負擔4.2萬元，超過當地城鎮居民人均年收入1.6萬元的2.6倍。而困難群體收入水平更低，僅靠基本醫保難以化解其重特大疾病風險，建立重特大疾病保障和救助機制勢在必行。

2 重特大疾病保障的實踐

2.1 基本原則

在確定城鎮居民重特大疾病保障范圍時，把握以下原則：一是堅持“廣覆蓋、保基本”，在基本醫保架構內解決重特大疾病患者醫療費用保障問題，同時覆蓋城鎮全部參保居民，確保醫保制度的統一性、公平性。二是堅持保障水平與家庭收入掛鉤，在制定補償標準時，以全市城鎮居民家庭年收入標準為依據，設定個人自付醫療費用超過家庭年收入60%為起付點。2012年城鎮居民家庭年收入為2.5萬元，對個人自付超過1.5萬元以上的符合醫保政策支付規定的醫療費用（不含自費項目），重特大疾病醫療保險按50%給予補償，最高補償15萬元。三是堅持保障政策的統一性與差異性，將重特大疾病醫療保險和社會救助相結合，對困難群體實施醫療救助。按現行醫保政策報銷后，住院或門診特殊病種個人自付部分分別按60%和50%給予救助，年度救助金最高1萬元。

2.2 籌資標準

重特大疾病醫療保險按城鎮居民基本醫保當年籌資標準的5%提取，個人不負擔，2012年每人每年290元，2013年增至330元，籌集的基金隨著基本醫保標準的提高而增加，保證了基金來源的正常、穩定和可持續。同時根據上年度醫療救助金額安排當年財政預算，確保困難群體醫療費用得到及時救助。

2.3 經辦服務

重特大疾病醫保由政府統一組織招標交由商保公司經辦，合規的醫療費參照本市城鎮職工基本醫保有關政策及“三個目錄”執行，在遵循收支平衡、保本微利原則基礎上，對超額結余及政策性虧損部分建立彈性調整機制，設立年度結余和政策性虧損部分達到年度保費總額的8%為上限，政策性虧損上限以上部分，由醫保基金補助50%，結余上限的50%結轉歸入醫保基金。

3 重特大疾病保障運行成效

3.1 減輕困難人群的醫療費用負擔。重特大疾病醫療保險實施兩年來，共補助患重特大疾病的參保居民1126人，占住院人數15.68 %；累計支付重特大疾病醫保費831.74萬元，占保費收入的92.4%，其中低保人員、重度殘疾人等46人，補償金額76.2萬元；救助3327人次，救助金額625.37萬元。

3.2 充分發揮“托底”功能。

低保對象林某某，2012年醫療總費用為14.39萬元，政策范圍內費用為13.2萬元，統籌基金支付6.56萬元，基本醫保補償比例為49.7%，重特大疾病補助2.57萬元，補償比例提高至69.17%，社會救助補償1萬元，使醫療費政策范圍內補償比例達76.74%，該患者對此比較滿意。

3.3 合署辦公，確保基金安全。

本著“基本醫療保險與商業補充醫療保險無縫銜接，統一領導、集中辦公，簡化程序，方便群眾”的原則，要求商保公司在各縣（市、區）醫保經辦機構服務大廳設立服務窗口，受理大病保險理賠工作。市級醫保經辦機構與商保公司的審核、理賠工作人員合署辦公，同時將救助政策集成到醫療保險信息系統中，統一由醫保經辦機構憑社會保障卡進行刷卡支付結算，方便參保患者。在市級醫保經辦機構的統一安排下，對需補償的醫療費用共同審理，組成稽核小組到相關定點醫療機構進行復核。運用商保公司服務網面廣、服務精細化優勢，提高基金的安全使用效率。2012年，市醫保經辦機構在為參保對象張某某辦理重特大疾病醫療保險補償時，對其在廣東發生的高額醫療費發票產生疑異。商保公司當地分公司協助調查，發現張某某利用假發票涉嫌詐騙醫保基金，成功避免了14.98萬元的基金損失。

4 需完善的問題

4.1 設立階梯補償比例。目前重特大疾病保障和醫療救助按統一標準補償，建議采取分段累計按比例補償形式，實施差別化補償政策，增強重特大疾病醫療保障的綜合效能。

4.2 整合資源，建立多方聯動救助機制。健全民政與醫保經辦機構、商業保險機構、慈善組織等共同參與的協調機制，建立醫療救助慈善資源數據庫，實現醫療救助與慈善資源信息共享，引導慈善組織優先向醫療費用高、診療路徑明確的重特大疾病領域拓展延伸，最大限度發揮綜合救助的社會效益，為困難群體提供最有效的醫療救助。

[1]王東進.建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題[J].中國醫療保險,2013,55(4):5-8.

[2]烏日圖.關于大病保險的思考[J].中國醫療保險,2013,52(1):13-16.

[3]董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫療保險,2013,55(4):9-11.

Practice and Thoughts on Serious Disease Medical Security and the Salvage Mechanism in Longyan City

Xu Youqiong
(Longyan Medical Insurance Management Center,Longyan,364000)

The system of serious disease medical security for urban residents was initiated in 2012 in Longyan. The government insists on providing serious diseases medical security under the frame of basic medical insurance, matching the level of protection with household income. The government also combines the serious disease medical security with social salvage, and connects basic medical insurance with commercial complementary insurance. As the results, it had effectively improved the rate of safe use of insurance funds in a simple and convenient way.

urban residents, serious diseases, medical assistance, disadvantaged groups

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.17

2014-5-15

許友瓊，福建省龍巖市醫療保險管理中心綜合科科長，主要研究方向：醫療保險。