信陽市城鎮(zhèn)大額醫(yī)療保險制度運行成效和體會

余新意

（信陽市社會醫(yī)療保險中心 信陽 464000）

信陽市城鎮(zhèn)大額醫(yī)療保險制度運行成效和體會

余新意

（信陽市社會醫(yī)療保險中心 信陽 464000）

信陽市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險運行平穩(wěn)，效果明顯，切實減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，在籌資方式、保障范圍和控制不合理醫(yī)療費用方面也進(jìn)行了有益探索，取得了寶貴經(jīng)驗。

大額醫(yī)療保險；重特大疾病；大病保險基金

河南省信陽市2001年開始施行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險政策，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表所有參保人員向中國人壽保險公司投保。2008年又及時將該政策延伸至城鎮(zhèn)居民。多年以來，該項制度運行平穩(wěn)，效果良好。

1 資金籌集原則

職工（含退休）大額醫(yī)療保險費實行按年繳納，個人和單位各承擔(dān)50%，個人繳納部分由單位代扣代繳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨建賬管理。繳費標(biāo)準(zhǔn)由2001年的每人每年48元提高到2011年的132元，并沿續(xù)至今。

2 確定標(biāo)準(zhǔn)和范圍

2.1 保障標(biāo)準(zhǔn)

2001年出臺的《信陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定，職工在保險年度內(nèi)發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由保險公司按比例償付，最高保險金額為每人每年度15萬元(即從21156元到171156元)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：4萬元（含4萬元）以下部分，大額醫(yī)療保險基金支付85%；4萬元以上至8萬元（含8萬元）部分，大額醫(yī)療保險基金支付90%；8萬元以上至15萬元部分，大額保險基金支付95%。2005年9月出臺文件，將職工大額醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年60元，最高賠付金額提高至每人每年度18萬元。2007年6月，繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年72元，最高保險金額調(diào)到每人每年度20萬元。具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：5萬元（含5萬元）以下部分，大額醫(yī)療保險基金支付85%，5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，大額保險基金支付90%，10萬元以上至20萬元部分，大額保險基金支付95%。2011年9月，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一為每人每年132元，最高支付限額為20萬元，支付比例為80%。

城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險，堅持自愿原則，大額保險賠付標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。2008年每人每年繳納30元，保障標(biāo)準(zhǔn)為3.6萬元，支付比例為50%。2010年保障標(biāo)準(zhǔn)為4.6萬元，報銷比例為60%。2013年起城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險最高支付標(biāo)準(zhǔn)由2012年的6萬元調(diào)整到10萬元。

2.2 保障范圍

在一個醫(yī)保年度內(nèi)城鎮(zhèn)參保人員因病或無其它責(zé)任人導(dǎo)致傷害住院的，超過基本醫(yī)保封頂線以上的合規(guī)醫(yī)療費用納入大額醫(yī)療保險報銷范圍。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全、異體器官移植抗排異、肝硬化、糖尿病、II期以上高血壓（伴有并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心絞痛、肺結(jié)核（肺氣腫）、再生障礙性貧血、精神病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等14個病種按門診標(biāo)準(zhǔn)報銷70%后仍超過基本醫(yī)保封頂線以上的合理費用，可以列入大額保險報銷范圍。

3 滿足大病醫(yī)療需求，減輕個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

職工李某，愛人下崗多年，孩子還在讀書，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差。2004年被確診為腎衰竭，每年10余萬元的透析費用成為全家人的沉重負(fù)擔(dān)。依據(jù)政策，每年職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險為其支付8萬余元，自己僅負(fù)擔(dān)2萬-3萬元。李某逢人便講，如果沒有職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險，他可能早已不在人世。

居民張某，2010年不幸身患癌癥，當(dāng)年的手術(shù)治療共花掉10余萬元，居民基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險為他報銷了一半的費用，出院后每月門診治療能報銷70%的費用。患病初期，張某心理負(fù)擔(dān)很重，擔(dān)心給家庭增加太大負(fù)擔(dān)，一度想放棄治療。由于有基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險作保障，特別是在兩項保險封頂線分別提高到6萬元、10萬元后，張某的個人醫(yī)療費支出在每月1000元以下，屬于家庭可承受范圍，從而使他增加了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2011年，信陽市直參加大額醫(yī)療保險8.51萬人，籌集大額醫(yī)療保險費826.03萬元，基金支出1359.41萬元，賠付1163人次，人均醫(yī)療費用支出1.16萬元。2012年，參加大額醫(yī)療保險9.14萬人，籌集資金1496.26萬元，基金支出960.71萬元，賠付1131人次，人均賠付0.85萬元。2013年，參加大額醫(yī)療保險9.18萬人，占市直職工參保人數(shù)的94%，籌集資金1250.01萬元，基金支出960.77萬元，賠付716人次，人均費用1.34萬元。

4 三點體會

4.1 必須采取切實措施，努力擴(kuò)大覆蓋面

由于少數(shù)單位對大額醫(yī)療保險重要性認(rèn)識不足，心存僥幸，只在大病突降時，才想到參保的好處。所以，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大參保工作力度，力爭應(yīng)保盡保。多年來，信陽市社會醫(yī)療保險中心采取電話通知、郵寄催繳單或直接與相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通等多種形式引導(dǎo)單位參保繳費，本市職工大額醫(yī)療保險基金收繳率一直保持在90-95%。

4.2 必須加強(qiáng)對可疑病歷和大額醫(yī)療費用的核查工作，控制不合理醫(yī)療費用支出

2007年，本市一位參保人員因病轉(zhuǎn)診到北京醫(yī)院就醫(yī)，花去醫(yī)療費用6萬元，在醫(yī)療費用審核中發(fā)現(xiàn)，該患者竟購買了13萬元的住院發(fā)票、住院病歷等全套假材料騙取醫(yī)保基金。通過社會醫(yī)療保險中心加強(qiáng)費用稽核，從制度施行至今累計拒付違規(guī)金額500多萬元。

4.3 必須實行定點單位分級管理、單病種結(jié)算等措施，督促定點單位控制住院費用過快增長

2012年全年住院11916人次，2013年全年住院12615人次，同比增長5.87%；2012年住院費用發(fā)生額7500萬元，2013年住院費用發(fā)生額8081萬元，同比增長7.75%；2012年總統(tǒng)籌費用支付額4858萬元，2013年總統(tǒng)籌費用支付額4997萬元，同比增長2.86%。住院人次、費用略有上升，均在合理范圍內(nèi)。

【參與文獻(xiàn)】

[1]信陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法（信政[2001]4號）[Z].2001.

[2]信陽市勞動和社會保障局.關(guān)于調(diào)整市直大額醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知（信勞社發(fā)[2007]9號）[Z].2007.

[3]信陽市人民政府.關(guān)于印發(fā)信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知（信政[2008]64號）[Z].2008.

[4]信陽市勞動和社會保障局.關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關(guān)待遇的通知（信勞社辦[2009]73號）[Z].2009.

[5]信陽市人民政府辦公室.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)信陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知（信政辦[2011]87號）[Z].2011.

[6]關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險生育保險相關(guān)政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知（信人社[2012]59號）[Z].2012.

[7]于輝,劉艷.文登市大額醫(yī)療保險的實踐效應(yīng)[J].中國醫(yī)療保險,2013,59(8):13-15.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實）

Effects and Experience of Urban Large-amount Medical Insurance System in Xinyang

Yu Xinyi
(Social Medical Insurance Centre XinYang,464000)

The urban large-amount medical insurance system in Xinyang is running stably. It has obtained a positive effect and reduced the patient’s economic burdens. Meanwhile, it has also explored and gained experience in fi nancing methods, determining coverage scope, controlling unreasonable medical expense.

large-amount medical insurance, critical illness, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-59-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.18

2014-5-19

余新意，信陽市社會醫(yī)療保險中心主任，主要研究方向：大額醫(yī)療保險的理論與實踐。