實現異地就醫即時結算關鍵路徑選擇

董曙輝

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

實現醫療保險異地就醫即時結算是一項復雜的系統工程。在業務流上，需要跨政策經辦；在信息流上，需要跨系統交互；在資金流上，需要跨區域結算。筆者結合各地探索，就異地就醫即時結算的政策、技術和資金清算等關鍵性問題談談個人見解。

1 政策路徑：選擇就醫地政策、參保地政策還是制定統一的異地就醫即時結算制度

1.1 政策基本路徑。異地就醫即時結算政策主要包括異地就醫醫療費用支付標準（包括住院醫療費用起付線、支付比例、統籌基金最高支付限額等，下同）和異地就醫醫療費用支付范圍（包括醫療保險藥品、診療項目和服務設施，以下簡稱“三個目錄”）。從目前各省的推進情況看，主要有三種基本路徑：一是異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算。二是異地就醫醫療費用按就醫地政策即時結算。三是異地就醫醫療費用按統一政策即時結算。按統一政策即時結算在實現上可以有兩種形式：一種是隨著醫療保險統籌層次的提高，在全省（或全國）范圍內建立統一的醫療保險制度；另一種形式是在當前統籌層次較低的情況下，由省或國家專門制定僅適用于參保人員異地就醫的醫療保險政策。

1.2 政策路徑選擇的原則和條件。黨的十八大提出，社會保障體系建設要“以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點”。實現異地就醫即時結算是適應流動性的一項重要措施，但適應流動性，不能損害公平性，最終目的要保證可持續性。異地就醫的流向，多是由經濟不發達地區流向經濟發達地區，由醫療技術較落后地區流向醫療技術較先進地區，這是醫療保險流動性的基本特征。在經濟發展水平較低的地方參保繳費，到經濟發展水平較高的地方就醫，會給經濟發展水平較低的地方醫療保險基金形成沖擊，如果異地就醫的參保人員超出一定比例或一定范圍，甚至還會造成醫保基金出險，危及醫保制度的可持續性。因此，異地就醫必須是適度的，異地就醫即時結算必須是有條件的。異地就醫只能限制在特定人員、特定病情，并通過特定手續，按特定政策結算。特定人員是指異地安置人員；特定病情是指因參保地醫療儀器設備條件或技術方面原因，必須轉異地就醫的病情；特定手續是指參保人員異地就醫必須辦理異地安置或轉診轉院手續；特定結算政策，就是醫療費用支付標準和支付范圍的上限絕不能高于參保地政策，必要時還應適當降低。

1.3 政策路徑的現實選擇與目標走向。在當前醫療保險統籌層次較低的情況下，異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算是實現全國異地就醫即時結算的現實選擇。在支付標準上，按參保地政策計算參保人員異地就醫醫保待遇，包括個人賬戶資金使用、門診特殊慢性病管理、住院醫療費用起付線、支付比例、統籌基金最高支付限額、大病補充醫療保險及民政救助等；在支付范圍上，按參保地的醫保“三個目錄”確定參保人員異地就醫醫療費用的結算范圍。今后，隨著統籌層次的提高，醫保政策差異逐步縮小，異地就醫即時結算政策最終目標是走向統一，在國家層面建立統一的醫療保險政策。當前，最緊迫的工作是要統一全國醫保“三個目錄”的編碼，在此基礎上，對就醫地與參保地醫保經辦機構的“三個目錄”進行匹配，滿足實現異地就醫即時結算醫療費用信息交互的需要，也可以考慮建立全國異地就醫即時結算基準目錄，凡是異地就醫的醫療費用均按基準目錄進行結算，以此排除異地就醫醫療費用信息匹配和交互的障礙，提高即時結算的效率。

2 技術路徑：選擇點對點技術、平臺對平臺技術還是建立統一的醫療保險信息系統

2.1 技術路徑及信息交互的實現。異地就醫即時結算技術路徑有三條：一是點對點的技術。參保地醫保經辦機構直接與就醫地醫保經辦機構或定點機構進行聯網，就醫地定點機構通過就醫地醫保信息系統或直接將異地就醫信息傳輸至參保地醫保信息系統，由參保地醫保經辦機構確認參保人員信息、審核醫療費用，并進行醫保待遇計算。二是平臺對平臺的技術。參保地醫保經辦機構通過上級異地就醫結算平臺與就醫地經辦機構進行聯網，就醫地定點機構通過異地就醫結算平臺將異地就醫信息傳輸至參保地醫保信息系統，由參保地醫保經辦機構確認參保人員信息、審核醫療費用，并進行醫保待遇計算。其信息交互的具體過程是：通過建立異地就醫結算平臺，各級醫保經辦機構按照共同認可的數據編碼傳輸醫療費用信息，參保人員異地就醫發生的醫療費用信息，由就醫地定點機構傳輸至異地就醫結算平臺，由異地就醫結算平臺轉發至參保地醫保信息系統，在參保地醫保信息系統中進行待遇計算，然后將計算結果再經異地就醫結算平臺返回就醫地定點機構。三是建立統一的醫保信息系統。即建立全國統一的醫保信息系統，實現醫保數據全國大集中，參保人員無論在本地還是在異地都通過全國醫保信息系統進行信息交互和醫保待遇計算，在技術上實現全國無異地就醫。

2.2 技術路徑選擇的分析與比較。點對點的技術路徑，信息傳輸由統籌地區之間點對點進行，無須構造復雜的信息交互平臺和網絡系統，比較容易實現。但這種路徑只能解決點對點的問題，不能解決點對面和面對面的問題，實現異地就醫即時結算的地域范圍和定點機構有限，只能實現兩個統籌地區或一個統籌地區與幾個定點機構之間的異地就醫即時結算，無法實現省內各統籌地區之間、省與省之間和全國范圍內的異地就醫即時結算。平臺對平臺的技術路徑，由于建立了一個異地就醫結算平臺，克服了點對點技術的缺陷，其擴充性大大增強，可以將異地就醫即時結算的范圍擴大到各級醫保經辦機構和定點機構，有利于異地就醫即時結算的全面推進。但這種方式對網絡和信息系統的要求較高，平臺建設的投入較大，不過一旦建成，制約異地就醫即時結算的技術“瓶頸”就可以迎刃而解。正因為此，2013年國務院印發的《關于促進信息消費擴大內需的若干意見》（國發[2013]32號）提出：“建設醫保費用中央和省級結算平臺，推進醫保費用跨省即時結算”。

2.3 技術路徑的現實選擇與發展趨勢。考慮到我國醫保政策、信息系統架構和技術標準差異較大的實際情況，目前實現全國異地就醫即時結算的現實選擇是平臺對平臺的技術。根據“金保工程”建設規劃，設區市要建立統一的醫保信息系統，實現醫保數據市級集中。因此，原則上設區市不再建立異地就醫結算平臺，應在實現市級統籌的基礎上，通過建立全市統一的醫保信息系統，實現同城無異地就醫。通過國家和省級異地就醫結算平臺的建設，使各地的醫保信息系統互聯互通，實現參保人員持卡直接在異地定點機構就醫，按照參保地政策即時結算。

3 清算路徑：選擇直接清算、全額清算還是實行差額清算方法

3.1 清算路徑及資金撥付的流程。異地就醫醫療費用清算方法包括三種。一是直接清算。異地就醫醫療費用由參保地醫保經辦機構直接支付給就醫地定點機構，僅適用于點對點的異地就醫即時清算。二是全額清算。指在一定的結算周期內本地參保人員在異地就醫發生的醫療費用，由本地醫保經辦機構全額支付給異地醫保經辦機構；異地參保人員在本地異地就醫發生的醫療費用，由異地醫保經辦機構全額支付給本地醫保經辦機構的清算方式。三是差額清算。指在一定的結算周期內本地參保人員在異地就醫發生的醫療費用與異地參保人員在本地異地就醫發生的醫療費用的差額，由本地或異地醫保經辦機構對其差額醫療費用進行支付，是醫保經辦機構之間實行異地就醫醫療費用互為墊付并按差額方式撥付的清算方法。

3.2 清算路徑選擇的主體和財務關系。直接清算比較簡單，清算主體明確，仍然是參保地醫保經辦機構與就醫地定點機構，但這種清算方法難以滿足不斷增加的異地就醫需要，很難想象一個醫保經辦機構怎么應對成千上萬個定點醫療機構、一個定點醫療機構怎么應對成百上千個醫保經辦機構異地就醫醫療費用的清算。與直接清算相比，差額清算和全額清算均屬于間接清算，其共同點是清算主體發生了變化，異地就醫醫療費用由參保地醫保經辦機構與定點機構直接清算，演變為由就醫地經辦機構與定點機構間接代為清算。參保地經辦機構不同異地定點機構直接發生財務關系，財務關系演變為就醫地定點機構同就醫地醫保經辦機構，以及就醫地經辦機構與參保地經辦機構之間。其不同點是異地就醫醫療費用清算的流向不同，賬務處理的辦法不同，差額清算實行的是基金收支一條線管理，全額清算實行的是基金收支兩條線管理。

3.3 清算路徑的現實選擇與實施措施。實行差額清算方法，可以減少醫保基金的占用和流動，有利于提高基金的使用效率，全國異地就醫醫療費用選擇差額清算的方法會更加便捷和高效。在實施措施上，異地就醫醫療費用差額清算應實行分級管理，由國家醫保經辦機構負責各省之間異地就醫醫療費用清算工作；省級醫保經辦機構負責轄區各統籌地區之間異地就醫醫療費用清算工作；各統籌地區醫保經辦機構負責本地區定點機構異地就醫醫療費用結算工作。為了保障異地就醫醫療費用及時、準確和順暢清算，各級醫保經辦機構應設立清算專用賬戶，專門用于異地就醫醫療費用的清算；國家和省應成立異地就醫醫療費用清算中心，并根據異地就醫醫療費用情況，建立全國異地就醫即時結算周轉金。即時結算周轉金可以從國家社會保障基金中劃撥，也可以從各地醫保基金結余中提取，交由國家醫保經辦機構管理。就醫地經辦機構根據年度異地就醫醫療費用預算額，向省級經辦機構申請結算周轉金，由省級經辦機構向國家經辦機構統一申請并逐級核撥。就醫地經辦機構按本地區醫療費用結算流程，完成與定點機構的對賬、醫療費用的審核和結算，按時將異地就醫醫療費用從結算周轉金中撥付給定點機構，形成國家、省、市三級異地就醫醫療費用清算、撥付機制，保障異地就醫醫療費用的審核、撥付和清算暢通，實現異地就醫各項業務制度化。

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