北京市病例組合定額付費（DRGs-PPS）試點階段評價

胡 牧 盧 銘 杜圣普 簡偉研

（1北京大學第三醫院 北京 100191；2北京大學基礎醫學院醫學信息系 北京 100191；3北京大學公共衛生學院 北京 100191）

1 背景

2011年10月8日,北京市在全國率先進行按病種組合定額支付結算（DRGs-PPS）。觀察相關服務流程、業務流程及信息流程是否能通暢，分析政策有無漏洞，以便改進和完善。

2 資料與方法

2.1 資料來源：本研究以6家DRG-PPS試點醫院為研究組，在未實施DRG-PPS的醫院中選擇了8家與試點醫院規模相當的三級綜合醫院作為對照醫院。（從北京市醫療保險中心采集了這些醫院2008-2012年職工基本醫療保險覆蓋住院病例的病案首頁、結算清單及收費明細數據。

表1 評價指標

表2 不同醫療機構醫療保險出院病人中試點病組病例占的比例（%）

2.2 方法：描述性統計方法

指標：（1）反映患者便利性指標為結算率；（2）反映患者可負擔性指標為患者個人支付額；（3）反映醫療保險可負擔性指標為醫療保險支付額；（4）反映醫療機構可負擔性指標為項目費用與定額支付費用比；（5）反映醫療質量的指標為兩周再住院率；（6）反映服務效率的指標為平均住院日；（7）反映服務能力的指標為難度系數。各指標所反映的政策目標見表1。

分析過程：（1）采用BJDRGs實際運行版本對所有病例進行分組，篩選出2008至2012年試點108組的病例，觀察病組病例分布有無變化；（2）統計試點醫院結算率與結算周期，觀察DRGs-PPS對醫療機構服務流程的影響是否可控；（3）分別統計試點醫院和對照醫院以及各試點醫院例數、難度系數（CMI），每一權重項目費用、定額結算費用、個人支付費用和醫保支付費用，平均住院日、兩周再住院率等指標值；觀察DRGs-PPS的初步效果，以及試點醫院之間的差異。（4）統計2012年不同月份各試點醫院中結算組與非結算組費用低于定額的15%或超過185%病例變化，觀察醫療機構之間是否存在病例的選擇。（5）分析例數最多的前十個試點病組每一權重項目費用與實際結算費用的差值比，醫保外費用占實際支付費用的差值比，求兩者比例關系。

3 主要發現與分析

3.1 病組分布

本次試點的目的之一是測試服務流程及業務流程能否通暢。北京DRGs分為654組，為了減少影響因素，選擇相對穩定的病組進行試點。依據2010年基本醫療保險住院結算病例數據，選擇住院60天以內危急重患者，病組例數大于300例，組內變異（CV）小于0.85的108組確定為試點病組，108組病例占全市醫保病例的36%。表2顯示，2008年至2012年試點和對照醫院出院病人中試點病組病例所占的比例均大于36%。

由于2012年調整手術和操作填報規范，FL29組（循環系統疾患不伴心肌梗塞，伴侵入心臟檢查操作，伴復合性診斷檢查/操作），沒有病例分入，實際為107組。2012年試點醫院入組病例占醫保病例39%，其中A醫院和D醫院比例下降是由于北京市衛生局調整婦產科轉診流程致兩院產科病例較上年翻了一番，相對試點病組病例構成下降。

本次試點的分組較穩定，這與多年來北京市各有關政府部門為付費改革全力配合提供各方面支持分不開。建立了相關標準維護隊伍、調整機制以及監督檢查隊伍。自2008年起采用DRGs對其他二級以上醫院醫療服務產出績效進行評價，對試點醫院本身接受和實施DRGs-PPS產生了促進作用。

3.2 病例入組結算率

病例入組結算率預期為80%，結算周期為五天。表3顯示，平均值為63%，最低為28%，最高為92%；其中友誼醫院、北醫三院均在80%以上，3家醫院達到或接近預期值，3家未達到。結算周期均達到預期目標（見表3）。

DRGs分組系統已融合于醫?；颊叩慕Y算系統，試點醫療機構建立了DRGs結算流程。各試點醫院已經順利與醫療保險病組結算進行信息系統對接，對多數患者實現按病組結算。

表3 2012年試點醫院病組定額結算率與結算周期

表4 2012年試點醫院與對照醫院主要指標比較

圖1 2012年試點病組結算額前二十個病組的結余率與自費率

3.3 結算效果

選取病例組合難度系數（CMI）、每一權重費用(項目費用、結算費用、個人支付費用、醫保支付費用)，平均住院日以及兩周再住院率等指標，對6家試點醫院和8家對照醫院醫療保險出院病人試點組病例進行比較。表4顯示：試點醫院比對照醫院難度系數（CMI）低4.39%，從表5中可以看出試點醫院既往就相對低，這與醫院收治的病種分布有關。每一權重項目費用統計試點醫院較對照醫院低9.71%，每一權重結算費用高1.11%，每一權重個人支付低15.48%，每一權重醫療保險支付高8.46%，平均住院日低6.32%，兩周再住院率多0.68個百分點。試點醫院結算費用比項目費用多19.85%。說明試點基本上達到了醫療保險基金使用效益得到提高，醫療機構提高了醫院績效管理水平，有效地控制醫療成本不合理增長，參保人員醫藥費負擔減少的目標。

預算支付單位結算費用為15,473元，而實際支付為16,836元，比預算高9%。試點組中近百分之八十的病組有盈余。費用額最多前二十組，主要是經皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架置入術，頸椎外的脊椎融合術，髖關節置換術，手術晶體手術等病組。圖1顯示自費率與結余率呈正相關，兩者的直線相關系數為0.688（P=0.001）。其原因是本次試點病組權重計算采用全部費用，而費率則使用醫保內費用，并將高值耗材列在保外。這就造成高值耗材病組權重相對高，高值耗材費用沒有從單位權重費率減除，病組的高值耗材費用越高盈余越高，反之高值耗材較少的病組沒有盈利，甚至虧損。

盡管病組定額支付已經實施近一年多，結算額沒有達到預期，盈虧在不同專業之間存在較大的差異。由于醫療保險經辦機構仍沒有建立應對DRGs—PPS的組織體系，沒有及時對分組、權重進行持續改進，定期調整機制。

3.4 試點醫院差異較大

表5 2008-2012年試點醫院與對照醫院試點病組病例難度系數

表6 2008-2012年試點醫院與對照醫院試點病組病例項目費用（元/權重）

表7 2008-2012年試點醫院與對照醫院試點病組病例平均住院天數

表8 2008-2012年試點醫院與對照醫院試點病組病例兩周再住院率（%）

A和B醫院于2008年被選為試點醫院，其他2011年被選為試點醫院。通過2008年至2012年五年試點醫院主要指標比較顯示，有的醫院各項指標相對較好，有的醫院相對落后，但是各試點醫院都在努力提高績效，以便應對支付制度改革。試點醫院的試點病組病例難度系數基本穩定（見表5）。

試點病組病例按項目統計費用各試點醫院與對照醫院比較相對增長緩慢，且2012較2011年還有所下降，僅有F醫院相對增長較快（見表6）。

反映醫院績效的關鍵指標平均住院天數各試點醫院較對照醫院短天0.47天（見表7），平均住院日，越短越難下降，但是，本次試點盡管有的醫院已經較短，2012年比2011年下降趨勢仍沒有減緩。

反映危、急、重短期住院病人質量指標采用兩周再住院率比對照醫院高0.68個百分點，E醫院相對增加較快（見表8）。

根據試點醫院108組DRG病例不同月份按病組支付和未按病組結算超限率比較顯示，非定額結算組超高限病例有增長趨勢，而定額結算組超高限病例有下降趨勢（見圖2），說明試點醫院存在“選擇病例”的行為，并有擴散的趨勢。

DRGs的實施使醫院管理者開始意識到績效管理的重要性，但是有的管理者把績效管理認識僅僅為費用的控制，簡單的把指標向下分解，科室和醫生認真研究，廣泛交流，相互學習，如何鉆DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者尚無認識到DRGs-PPS是要求保證醫療質量和醫療安全的基礎上合理控費，這是在我國實施DRGs所面臨的更加艱巨的挑戰。

4 結論

綜上所述，本次試點基本達到了既定目標，即服務流程、業務流程、信息流程能夠走通。但是，有的醫院在上述方面還需要進一步完善。按病例組合定額付費方式醫、保、患三方基本可以接受。而DRG系統需要持續改進，統一標準。概而論之，本次北京DRGs-PPS試點結果說明，在完成DRG分組器開發、推進病案信息標準化的基礎上，這一支付方式改革是可行的。

圖2 2012年逐月試點醫院108組不同支付方式費用超限病例的比率

[1]張大發,鄧小虹,師淑英,等.論DRGs和平衡計分卡在住院醫療服務管理中的作用[J].中華醫院管理,2011,27(11):801-808.

[2]孫彥,鄧小虹,張大發,等.醫療服務支付方式改革利益相關者分析[J].中華醫院管理,2011,27(11):813-816.

[3]胡牧.DRGs-PPS醫保支付模式的理想選擇[J].中國醫療保險,2008,2(2):13.

[4]簡偉研,胡牧,張修梅.診斷相關組(DRGs)的發展和應用[J].中華醫院管理,2011,27(11):817-820.

[5]簡偉研,胡牧,簡偉健,等.基于"診斷相關組"評估醫院診療技術的綜合能力[J].中國醫院管理,2010(8):17-19.

[6]蔣繼元，孫德堯，齊齊,等.北京市基本醫療保險按DRG分組付費研究[J].中華醫院管理,2011,27(11):857-859.

[7]鄭杰.談判機制在北京市醫療保險改革應用研究[J].中華醫院管理,2011,27(11):878-879.

[8]杜圣普,金昌曉,陳仲強,等.績效管理與平均住院日關系的實證分析[J].中國醫療保險,2009,6(3):48-50,47.