廣元市醫保付費總額控制的成功實踐

崔發金

(四川省廣元市醫療保險管理局 廣元 628017)

花誰的錢決定著錢怎么花，花自己的錢才能精打細算。四川省廣元市從2006年起實行醫保付費總額控制，改變了醫療機構花錢辦事的模式。歷經8年的探索與實踐，形成了醫療機構為參保人員服務，把醫保資金當花自己的錢精打細算的局面，醫保基金使用績效不斷提高，參保人員得到實惠，衛生事業良性發展。國務院醫改辦評價：“廣元對醫保支付方式的改革，實質上是補償機制的改革，不僅使參保群眾得到更大實惠，還推動了醫療機構提升管理水平，為公立醫院改革提供了很好的借鑒。”四川省政府副省長陳文華2014年2月12日評價稱：“廣元市醫保制度建設重在支付方式管理，實現多方共贏，可資總結推廣。”

1 主要做法

醫保付費方式是醫保管理的“牛鼻子”，總額控制是基金支出的“總閥門”，與總額控制并存的“三個難題”需要妥善解決：一是如何使分配統籌總額指標做到公平、合理；二是如何避免減少醫療服務；三是如何避免推諉危重病人。廣元市按照“總額預算、超支分擔、結余獎勵”的原則，緊緊圍繞解決這“三個難題”開展總額控制的探索與實踐。

1.1 以收定支核總額。每年初，按照“以收定支、收支平衡”原則，采用“多因素”法，預算全年統籌基金可支付數額。

1.1.1 按照基金收支平衡原則預算全市統籌基金控制總額。每年初，對全市城鎮醫保統籌基金支出進行分層次、分項目、按區域預算。首先把當年收入預算與歷年一次性躉繳額的1/15之和，作為全市的支出“大盤”，將其分項目、按區域分解到市本級和各縣區。市本級和各縣區依據“大盤”，結合參保人員待遇支出結構，將統籌基金按項目分為代繳補充醫保、大病救助、特殊疾病門診治療、二次補償、門診統籌和住院統籌基金六部分，將其中的住院統籌基金按項目細分為本地住院、轉診轉院、異地就醫三項統籌基金和風險調劑金四部分，再將本地住院統籌基金和轉診轉院費用核定給定點醫院。

1.1.2 采用多因素法把本地住院統籌基金核定給定點醫院。將本地住院統籌基金總額按“基數、增減因素、調整系數和轉診轉院”四要素預算給定點醫院。

1.1.2.1 統籌總額核定基數的確定。科學核定統籌總額基數是搞好醫保付費總額控制的基礎。廣元市2006年首次實施總額控制時，以各定點醫院參與投標時承諾額為依據，結合前三年統籌費用發生情況綜合確定基數，對不屬于招標范圍準入的定點醫院，以其前三年統籌費用發生值綜合確定基數。從2007年起，以上年確定的統籌總額為基數，對因搬遷、擴建等原因形成服務量增大的定點醫院，依據變化情況酌情增加。

1.1.2.2 統籌總額增減因素及增減系數的確定。設置綜合考核排位因素、百門診住院率因素、自費率因素、重復住院率因素、次均住院費用增長因素、社會評價因素、物價上漲因素、醫院級別變化因素、服務能力變化因素、嚴重違規因素等十項增減統籌總額的因素。對每一因素的增減系數設置了一定幅度，在幅度內依據當年管理需要確定具體系數。其中綜合考核排位是主要因素：以上年考核排位中間值為基點，每向前（后）升（降）一位，總額就增（降）0.3%-0.6%，最大值以±15%為限。不同級別定點醫院的統籌總額不超過上年核定統籌總額的30%。前述結果偏離本地定點醫院統籌總額預算時，所有定點醫院以本地定點醫院統籌總額預算為準進行統一比對系數核定，使最終落實到各醫院的控制總額之和不超過本地定點醫院統籌總額預算。2014年運用該因素取0.6%的系數，4家醫院分別達到±15%的總額增（降）上限，增加總額系數最高的廣元口腔醫院達30.5%，降低總額系數最大的廣元長城醫院為24.8%。

1.1.2.3 市外轉診轉院總額的核定。從2012年起，把轉診轉院統籌總額核定給二甲以上定點醫院。核定辦法為：當年預算全市轉診轉院統籌費用總額除以所有二甲以上定點醫院前三年平均轉診轉院人數，再乘以各定點醫院前三年平均轉院人數。

2014年市本級依據“四要素”“十因素”核定統籌總額與2013年統籌總額相比，39家醫院增加總額2664萬元，4家醫院持平，9家醫院減少101萬元。

1.2 激勵約束重決算。每年末，依據“超支分擔、結余有獎”原則，嚴格按照年初預算總額和《協議》約定辦理決算。

1.2.1 創新激勵機制。為鼓勵定點醫院主動控制不合理費用，對預算統籌總額的結余部分，按10%-30%的比例給予獎勵性結算，全部獎勵給執行醫保政策和履行醫保協議好的醫務人員，并給予單位考核加分獎勵。2013年，對無重大違規定點醫院的結余總額按20%給予獎勵性結算114萬元。2014年協議約定把獎勵性結算比例提高到30%，對定點醫院180名先進個人給予一次性獎勵40.6萬元。

1.2.2 創新約束機制。為強化定點醫院控制不合理費用的責任意識，對超控制總額20%以內的部分實行彈性結算，系數為年初預算的風險調劑金總額與全年所有定點醫院超控制總額之比。超總額10%以內的部分按不超過50%的系數結算，超10%-20%部分按不超過30%的系數結算，超20%以上的部分不予結算。2013年對16家定點醫院超控制總額的570萬元按彈性結算辦法支付203.46萬元，其余365.4萬元由定點醫院承擔。

1.3 執行過程強管理。總額控制不能一“包”了之，必須強化過程管理。針對總額控制易出現減少醫療服務、推諉危重病人的問題，采用“堵”“疏”結合辦法應對施治。

1.3.1 避免轉嫁費用。要求各定點醫院把重復住院率控制在前三年平均數以內，超過部分對應人次統籌費用30%的部分由定點醫院承擔，以避免因分解住院給參保人員增加經濟負擔。2014年對17家定點醫院重復住院率超標拒付58.84萬元。對1-3級醫院自費率要求分別控制在醫療總費用1%-3%以內，每超1個百分點，獎勵性結算和彈性結算比例降低1個百分點，以限制定點醫院使用《目錄》外項目。

1.3.2 避免推諉病人。一是建立分擔機制。把超統籌總額20%以內的費用，由基金按一定比例分擔，以減輕定點醫院接收疑難危重病人的壓力。二是下放轉院權力。把轉市外就醫審批、費用審核和費用控制三項權利同時下放給二甲以上定點醫院，避免因總額控制而動員轉院。三是放寬次均費用統計口徑。超過本院當年核定次均費用3倍(人數10%以內)的費用，不納入考核統計范圍，以減輕接收疑難危重病人的壓力。四是禁止定點醫院把統籌總額和考核指標簡單分配給科室，以減輕科室接收疑難危重病人的壓力。五是從嚴處罰。每發現推諉病人一次，扣撥一人次職工醫保統籌基金最高支付限額費用，扣減當年統籌總額10%-20%，同時扣減下年統籌總額10-20個百分點，當年考核扣50-70分（全年滿分為100分）。六是鼓勵參保人員投訴舉報。投訴舉報一人次推諉病人查證屬實的，向舉報者支付不低于5000元的舉報獎。

1.4 公開透明促和諧。公開促公正，透明出和諧。公開透明使總額控制在“陽光”下運作，做到了總額控制指標分配相對合理。

1.4.1 公開基金可用家底。把全年可用統籌基金數額向所有定點醫院公開，讓大家知曉“蛋糕”的大小。

1.4.2 公開總額核定過程。公開總額核定相關指標、總額核定基本原則和詳細方案，認真聽取定點醫院、衛生、財政、民營醫療機構協會、用人單位和參保人員代表的意見，并請監察部門參與監督，讓大家見證切“蛋糕”的全過程。

1.4.3 公開總額核定結果。統籌總額核定后，向所有定點醫院公開，讓大家監督“蛋糕”切得是否公平合理。

1.4.4 公開總額決算結果。年末決算能否按年初預算兌現，是總額控制能否取得成功的關鍵環節。廣元每年年末決算后，把因結余總額獎勵性結算、因超總額拒付和超協議約定指標扣款情況全部公開，讓各方監督，嚴格兌現。

2 主要成效

廣元總額控制強化了醫生作為醫保基金守門人的第一責任，在醫患保三方求解最大“公約數”，實現了“三方共贏”目標。

2.1 基金支付風險小。總額控制激發了各定點醫院控制不合理費用的動力，定點醫院為參保人員提供醫療服務既考慮怎樣治好病，又考慮如何少花錢。2013年37家定點醫院發生總額比年初預算低977萬元，因超控制總額被拒付統籌費用508.9萬元，全年實際支付統籌基金比年初預算低170萬元。自實施總額控制以來，統籌基金支出每年都未超預算，統籌基金可支撐力度常年控制在8個月左右。

2.2 參保人員實惠多。一是繳費負擔降低。靈活就業人員繳費基數降低20%，免除了退休人員和城鎮居民補充醫保繳費負擔。二是保障水平提高。已連續6年提高待遇水平，新生兒落地60天內可隨其母享受醫保待遇，對尿毒癥、慢性白血病、惡性腫瘤等大病患者，報銷率不足90%的補到90%。職工醫保報銷率由實施總額控制前的61.5%提高到目前的81.5%。

2.3 定點醫院發展快。廣元在核定統籌總額時，充分考慮到定點醫院的合理利潤空間，使其為城鎮醫保提供醫療服務后獲得適度而穩定的回報，有力地促進了衛生事業健康發展。近幾年，各定點醫院多個專業的新技術相繼運用，大量先進新設備不斷增加，其中市中心醫院在2012年投入7000萬元醫療設備的基礎上，2013年又投入了11000萬元。2014年與2006年比，全市衛生系統醫技人員增長66%，床位數增長79.8%，每千人擁有床位數和醫技人員都高于全省、全國同期水平。總額控制消除了醫院怕因總額控制而影響衛生事業發展的擔心。

3 主要體會

3.1 強化執行是關鍵。總額控制涉及利益主體多元，矛盾尖銳，阻力很大，需要勇氣和智慧確保執行。其核心是對超控制總額部分嚴格按協議約定辦理決算。廣元建立和形成有效監督制約、確保執行的機制，通過強化執行為廣元醫保有效管理提供了堅實的基礎。總額控制“四公開”，限制了各環節利益關聯者在總額核定中期盼“松動”的動機。2007年以來共拒付超統籌總額2810萬元。

3.2 競爭機制是基礎。如何使醫保基金使用績效最大化？競爭機制貫穿總額控制始終。首先在準入環節引入競爭機制。定點醫院能否取得定點資格，關鍵在其參與投標時承諾向醫保基金讓利幅度的大小。投標醫院為獲得定點資格，都盡力承諾以較高比例讓利于醫保統籌基金。其次在定點期間引入競爭機制。一是把總額控制情況納入考核的重要項目。對全年發生統籌總額每超出或結余1個百分點，扣或加0.1分，增減分的多少影響考核排序，考核排序又影響次年統籌總額的多少。二是把核定統籌總額多少與其履行協議情況掛鉤。掛鉤的因素為綜合考核排位、百門診住院率、重復住院率等七項，其中綜合考核排位的權重最高，2014年因考核排序增加總額最高的廣元口腔醫院為15%，最低的廣元康橋醫院為-15%，兩家醫院高低懸殊30個百分點。

3.3 問題導向是保障。醫療技術的復雜性與醫療信息的不對稱性，使總額控制成為一個充滿爭議、各方疑慮的難題。廣元在這項工作中堅持問題導向，敢于直面和有效解決問題。從2006年啟動總額控制以來，不斷發現和解決問題，每年確定總額控制方案的合理程度都優于上年，以醫院的滿意度不斷提高，為醫保總額付費控制順利推進提供了保障。

[1]傅鴻翔.醫保總額控制實踐中的困惑與思考[J].中國社會保障,2012(4):78-80.

[2]劉瑛芝.關于醫保付費總額控制的幾點思考[EB/OL].http://www.tgrlj.gov.cn/gzdt/ShowArticle.asp?ArticleID=687,2014-3-11.

[3]陳紀英.專家稱醫保總額控制更有彈性 與按病種付費不矛盾[J]. 中國新聞周刊,2012(12).

[4]李梅.醫保總額預付，您看好嗎？[EB/OL].http://www.360doc.com/content/13/0228/21/1547893_268523190.shtml,2013-2-28.