家庭醫生服務模式的制度特征及效率評估——基于上海長寧區的實踐

江 萍

（上海市長寧區衛生局 上海 200050）

家庭醫生制度是在全科團隊服務模式基礎上逐步演化而來的。相對于全科團隊服務模式，家庭醫生制度更加突出了家庭醫生和服務對象之間基于雙向選擇基礎上形成的長期穩定的簽約服務關系，這種長期穩定的簽約服務關系有助于塑造醫患之間的信任和依存性。長寧區實施家庭醫生制度的長遠目標是使家庭醫生成為居民的健康守護人、醫療費用管理人與衛生資源調配人，在保障居民健康的同時，為居民合理控制醫療成本；近期目標是在家庭醫生和簽約對象之間建立長期、穩定的醫患關系，實現社區首診、定點就診、分級診療、逐級轉診、防治結合。

1 家庭醫生制度的實踐

長寧區大致經歷了三個階段：

第一階段：機構簽約階段。2008年，選擇周橋社區衛生服務中心為試點，邁出了探索家庭醫生制度的第一步；2009年，家庭醫生制度納入區衛生局重點工作，全區推行。

第二階段：家庭醫生簽約階段。2010年，家庭醫生制度在全區擴大試點，每個家庭醫生簽約50戶，居委覆蓋率達50%以上。2011年，“家庭醫生制全覆蓋”被列為區政府實事項目，家庭醫生居委覆蓋率100%。2012年，家庭醫生制度從目標、模式、內涵與機制等方面進一步探索深化。這一階段，家庭醫生逐漸成為簽約服務的主體。

第三階段：契約階段。2013年，以“全科醫生執業方式與服務模式改革”試點的“6+X”推進思路為引領，以“家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革”試點為抓手，進一步深入探索。家庭醫生與居民之間逐步發展為成熟的契約關系，明確雙方的權利與義務。

政府在實踐中發揮著主導作用。

（1）建立和強化政府主導、部門合作、社區參與的組織管理工作機制。社區衛生服務中心和站的建設連續數年列為區政府實事工程，投入專項經費健全社區衛生服務網絡，為家庭醫生提供更適宜、更有效率的服務；政府多個部門關注的群體，如老年人、退休女職工、家庭困難黨員、殘疾人等，是家庭醫生服務的重點覆蓋對象，多部門合作，為家庭醫生服務提供了政策支持和經費補充；區政府整合社區資源，形成高效的社區衛生服務組織體系。社區衛生服務機構建設由街鎮領導、統籌管理，社區衛生服務中心主任參與街鎮健康衛生相關事務的協調與管理，家庭醫生與責任區居委會干部對接，通過加強社區衛生服務機構與街道、居委會的溝通協作，有效地推動家庭醫生制度的探索。

（2）以“四醫聯動”為切入點，探索實現家庭醫生制度。區政府統籌衛生、民政、醫保、財政等部門以及社會組織資源，建起面向貧困人群的“基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶”的“四醫聯動”基本醫療保障制度（以下簡稱“四醫聯動”），保障社區貧困人群的基本醫療衛生服務。“四醫聯動”對象在定點社區衛生服務中心就診、區屬二級醫療機構定向轉診，其醫保自負部分可分別減免95%、90%。家庭醫生優先與“四醫聯動”對象簽約，向“四醫聯動”對象提供防治結合的健康管理服務，并引導其在家庭醫生處首診和定向轉診，在“四醫聯動”對象中做到了社區首診率100%、定向轉診率100%，初步實現了定點醫療、社區首診、梯度就診的政策突破。在此基礎上，嘗試放大“四醫聯動”的政策效應，家庭醫生服務逐步向疾病人群、亞健康人群、健康人群拓展，著力引導簽約對象定點醫療、社區首診、分級診療和雙向轉診。

（3）創新家庭醫生服務模式。首先，嘗試以家庭醫生名字命名工作室，明確工作室設置標準、管理制度、工作制度與工作流程，為今后家庭醫生自由執業、居民自由選擇家庭醫生打下帶有競爭性質的基礎。其次，縱向整合區域資源，探索分級診療、逐級轉診新模式。目前，長寧區正在實行的分級診療模式有三種：一是凸顯功能定位與逐級轉診的由仁濟醫院（三級醫療機構）、區內二級醫療機構及社區衛生服務中心組成的“3-2-1”協同服務模式；二是強調縱向醫療資源整合與全面技術合作的社區衛生服務中心與華東醫院的分級診療模式；三是實現“全科-全科”轉診的社區衛生服務中心與中山醫院的雙向轉診模式。逐步建立以家庭醫生為核心的有序診療機制。再次，依托集約化運作與遠程技術支持，完善臨床診療協同服務模式。長寧區以集約化服務方式，將臨床檢驗項目外包給上海蘭衛臨床檢驗公司；聯合上海交通大學醫學院、第九人民醫院、第六人民醫院，建設了覆蓋全區醫療機構的遠程心電診斷中心、創面修復專科遠程醫療中心、遠程超聲診斷中心，并在區中心醫院建立遠程放射診斷中心，遠程診療覆蓋全區社區衛生服務全部常規診斷項目，為家庭醫生診療工作提供技術支持。

以“服務優先”為原則，強化信息化技術支持。長寧區面向家庭醫生團隊，建設家庭醫生服務平臺，優化操作流程；面向管理層，建設家庭醫生管理平臺，支撐家庭醫生績效評估；面向簽約對象，建設醫健通平臺，便于簽約對象開展健康自我管理。同時，基于全區職業人群和家庭醫生對手機的普遍應用，探索“指尖上的家庭醫生”——家庭醫生移動工作站（APP客戶端）。

2 家庭醫生簽約服務模式的制度特征

家庭醫生簽約服務模式的運行，關鍵依賴于兩個基本要素：一是居民有激勵接受該服務模式；二是家庭醫生有能力、有動力提供有價值的服務。

2.1 針對簽約居民設計優惠政策

一是制定16項簽約服務包，明確向簽約對象提供以基本醫療和健康管理為主的“防治結合”服務；二是明確簽約對象享有的權益，包括藥品保障、綠色轉診、適宜分診、每年一次免費健康體檢、中醫“治未病”等服務。

2.2 針對家庭醫生設計優惠政策

一是為引進、留住全科醫生和規范化培養外地戶籍全科醫生，解決進編、落戶問題，政府部門出資租借人才公寓，解決全科醫生居住問題；政府部門舉辦應屆全科畢業生招聘會，著力宣傳優惠政策，吸引全科醫生簽約。二是在培養家庭醫生方面，為在崗家庭醫生提供免費培訓健康管理師、心理咨詢師和營養師的機會，通過全國考試后，即可獲得國家頒發的證書；選派家庭醫生到香港、臺灣、英國進修學習。三是在激勵家庭醫生方面，除了簽約服務費等物質激勵之外，多方式進行精神激勵，如評選優秀家庭醫生、推選家庭醫生成為人大代表、黨代表、政協委員，提升其社會地位和政治地位。

2.3 醫保支付方式改革助推家庭醫生服務的激勵約束機制

以家庭醫生為單位，按每一家庭醫生簽約人群為計算基數，將約束性指標作為考核依據，根據考核結果撥付簽約服務費；將指導性指標作為考評參考，觀察本項目推行效果，近階段暫不納入撥款依據中。其中，約束性指標包括服務數量和服務質量兩個方面。有效簽約服務協議的對象需要符合的條件是：具有完善的健康檔案，針對健康人群和亞健康人群，提供個性化健康評估與指導，在家庭醫生處的首診率不低于50%；針對疾病人群，在家庭醫生處接受“防治一體化”服務，在所屬社區衛生服務中心的家庭醫生首診率、定點就診率、預約門診率均不低于50%。關于服務質量考核內容及標準，制定了《長寧區家庭醫生簽約服務包》作為考核服務質量的技術性依據。對符合約束性指標的家庭醫生，給予人均每月10元的簽約服務費。

其中，簽約對象中的城鎮職工，由市醫保局通過醫保預付形式，以增加附加額度的方式，支付給社區衛生服務中心；簽約對象中的居保對象，由市、區兩級財政支付。在市醫保局經費結算之前，由區社區衛生管理中心、區社區衛生服務中心各預付30%。半年度考核后，簽約服務費撥付80%；經年度綜合考核后，按比例結算。醫保支付方式改革對于家庭醫生制度的實施具有重要的激勵作用。

2.4 建立經費投入多渠道保障機制

為了確保社區衛生經費和機構的正常運行，凸顯公益性，長寧區基本形成了多渠道補償機制。一是加大政府經費投入。2012年，區政府將其列為實事項目，匹配240萬元用于項目推進；2013年，預防保健經費為每萬常住人口75萬元；近年來，每年投入1000余萬元項目經費用于設備購置、人員培訓、退休人員經費補貼等。二是實施醫保預付制，通過預付包干，控制醫療費用的無序增長，降低醫保資金風險。三是引導各部門充分利用社區衛生平臺。區民政、老齡委、婦兒辦、殘聯、計生委等多個部門將社區衛生服務網絡作為政府為公眾提供健康服務的平臺，每年投入資金開展各類合作項目，為特殊群體提供全方位的社區衛生服務。

3 家庭醫生簽約服務模式的效率評價

長寧區家庭醫生制度探索取得初步成效：簽約46393戶76769人，簽約率達19.23%；57名試點家庭醫生簽約39039人，有效簽約率達27.40%；簽約對象的社區定點就診率69.10%，家庭醫生定點就診率30.45%，家庭醫生預約門診履約率68.98%。家庭醫生制度的效率特征主要體現在以下幾個方面：

一是沉下來。首先吸引簽約對象就醫下沉，從二、三級醫院就診為主轉變為在所屬的社區衛生服務中心就診為主。二是定得住。吸引就醫下沉后，引導簽約對象在自己簽約的家庭醫生處定點醫療。三是搞得好。在家庭醫生處定點醫療后，經過“防治結合”服務，健康狀況管理得好，健康人群、亞健康人群少得病，疾病人群病情得到較好控制，延緩并發癥，促進康復。四是花得少。簽約對象健康狀況管理得好，看病少，醫療費用花得少，做“醫療費用管理人”。

4 政策建議

經過實踐探索，長寧區家庭醫生制度初步成型。下一步，仍然要在提升家庭醫生的人力資源能力、激勵動力以及服務價值上下功夫。為穩定和壯大隊伍，建議國家和省市級層面應提高社區衛生服務中心專業技術人員中高級職稱比例，在職稱晉升方面進一步向全科醫生傾斜。在績效工資基礎上，建議根據區域社會經濟發展水平逐年有所增加。支付制度應支持社區衛生服務組織與二、三級醫院形成便捷的轉診通道，如設立職能部門和專人負責，在上轉、接診、下轉與信息化方面做好機制創新。

[1]葛敏.家庭醫生制度的模式與機制創新[M].上海:上海書店出版社,2012.

[2]張平,吳文娟.通往公眾健康之路：醫療衛生改革的長寧經驗[M].上海:上海人民出版社,2007.

[3]趙德余,梁鴻.基本醫療衛生服務供給中的醫患關系重構——社區衛生服務公眾簽約與就診行為決策的影響因素分析[J].世界經濟文匯,2007(4):7-18.

[4]張平，趙德余.中國特色特殊健康保障之路的探索——長寧社區衛生服務發展模式的演進歷程與經驗[M].上海:上海人民出版社,2011.