統收統支式市級統籌的山西實踐

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

我國城鎮基本醫療保險啟動后，多數地方以縣級為單位進行基金統籌。近年來，根據深化醫藥衛生體制改革要求，山西省各地陸續實行市級統籌。推進這項工作中，山西沒有采用多數省份的“調劑金模式”，各市全部實行基金“統收統支”，實際運行后優勢明顯，效果顯著。

1 調劑金模式的利弊分析

“市級統籌”之“統”，主要包括政策標準、基金管理、經辦服務三方面，其中政策標準之“統”是基礎，基金管理之“統”是核心。已經實施市級統籌的地方，基本醫療保險繳費比例、待遇水平等政策標準都實行了全市的完全統一。對基金管理這個核心，實際推進中形成了調劑金模式和統收統支模式兩種辦法，其中絕大多數地方采取了調劑金模式。山西省各市統一實行了基金統收統支式的市級統籌。

調劑金模式有利有弊，“利”體現在：一是實施的阻力小。歷史結余的基金仍留存縣級，而且新征收基金的上繳比例也不大，因此富裕縣沒有太大阻力；困難縣可能會得到市級的補助，對基金調劑有積極性。二是便于防控系統性風險。縣級仍承擔醫療保險費征繳和醫療保險待遇支付的主要責任，市級僅在特殊情況下對縣給予補助，而且或是按一定比例補助，或是設置補助的“封頂線”，并不兜底，這樣出現全市性基金赤字的系統性風險較小。三是有利于調動縣級的積極性。確保醫保待遇及時足額支付的責任在縣級，縣級承擔幾乎全部的經辦管理職責，這就強化了縣級的風險責任，有利于調動其主動性和積極性。

調劑金模式下，醫保基金沒有實現全市范圍內的統籌使用，仍是以縣為單位進行收支核算，小范圍統籌下的收支風險沒有從根本上解決，社會保險的大數法則沒有從根本上體現。從本質上講，調劑金式的統籌不是完全意義的市級統籌。這種模式下，盡管全市統一了基本醫保政策，但往往要考慮困難地區的收支平衡，因此醫保待遇水平難以較大幅度地提高。還有一些市，因個別縣原來的醫保待遇較高，市級統籌時仍允許保持原水平，逐步過渡，這樣同一市的參保人員還不能享受同等的醫保待遇。盡管多數地方規定可在全市范圍內自由就醫、即時結算，由于仍是以縣為單位核算，跨縣就醫的醫療費，各縣與市、各縣之間仍要進行清算，有的地方還實行周轉金制度，程序復雜，周期較長，管理成本較大。

2 山西統收統支模式的主要特點

2007年山西啟動城鎮居民醫保后實行了市級統籌；2010年，省政府印發《關于推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見》（晉政發[2010]26號）(以下簡稱《意見》)。市級統籌的主要內容是“六統一”：統一繳費標準、統一待遇水平、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統、統一基金管理。前五個統一，山西與其他省、區并無大的區別。核心是基金管理，規定“醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，全市統一使用醫療保險基金。市級財政部門要設立醫保基金財政專戶，縣級醫療保險經辦機構可設立基金收支過渡戶。縣級醫療保險經辦機構征收的醫療保險費要按時上繳市級社會保險基金財政專戶。”同時要求，“縣級歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金，要在認真清理的基礎上全部劃轉市級醫療保險基金財政專戶。”

《意見》下發后，各市積極行動，市級統籌工作迅速推進。2011年7月起至今，全省11個市中有9個實現市級統籌，且全部是“統收統支”模式。另兩個市也印發文件，明確了“統收統支”的市級統籌模式，目前正在進行基金清理劃轉、信息系統聯網等基礎工作，2014年起正式運行。

省城鎮醫療保險能實現徹底的“統收統支”，是多年來在社會保險統籌層次的提高上穩步推進的結果。2007年起，城鎮居民醫保陸續啟動。居民醫保基金收入中財政補助占到七成，個人繳費只占三成。參保人員主體是一“老”一“少”，“少”的方面，學生參保、繳費由學校組織，比較穩定；“老”的方面，老年人也要繳費，不存在職工醫保的“在職退休比”等問題。這些因素有利于實施市級統籌、基金“統收統支”。幾年來，居民醫保市級統籌平穩運行，體現出巨大優勢。

與醫療保險相比，工傷保險費率低、基金規模小，工傷保險待遇由法律、法規規定，水平基本一致，便于實現市級統籌。自2009年印發了工傷保險市級統籌的意見后，各市工傷保險全部實行“統收統支”，幾年來也運行平穩。

工傷保險、居民醫保“統收統支”的順利實施、平穩運行，為職工醫保推行“統收統支”積累了經驗、奠定了基礎，也增強了各市的信心，選擇職工醫保“統收統支”式市級統籌便水到渠成。

3 山西的運行實效

3.1 大數法則顯現。市級統籌前，縣級統籌地區職工醫保平均參保人數為1.9萬，其中23個縣不足萬人，最少的僅4616人；統籌基金年收入平均910萬元，有36個縣不足500萬元，最少的僅124萬元。統籌基金結余極不平衡，某縣累計結余僅11萬元，隨時面臨“無米下鍋”。市級統籌后，基金全部集中到市，規模擴大、抗風險能力大大提高。以所屬縣（市、區）最多的臨汾市為例，形成了年統籌基金收入5億元的大“盤子”，各縣歷年積累的3.8億元統籌基金全部上繳市級，有了支付參保人員待遇的厚實“家底”。

3.2 醫保待遇提高。縣級統籌時，困難縣要提高待遇“有心無力”；富裕縣也因參保人員數量不大、基金規模小，在提高待遇上慎之又慎。因此，出現了一方面全省基金結余總量過大，另一方面參保人員待遇又難以提高的怪現象。

“統收統支”形成的基金大“盤子”為提高醫保待遇提供了充足的空間。在設計醫保待遇水平時，只要考慮全市的收支平衡即可，不必顧及某一個縣會收不抵支；同時，參保人員多、基金規模大，消化運行風險需要的積累率也較低。山西各市在實施職工醫保市級統籌時，絕大多數地方在原來各縣的基礎上“就高”確定了待遇水平，使多數參保人員從市級統籌中受益。之后，各市繼續提高醫保待遇，使“統收統支”模式的“大數法則”效應進一步放大。基本醫保市級統籌后，多數市大病保險也同步實行全市統一管理。有了較大的人群規模，醫保經辦機構在與保險公司的談判中更加主動。從保險公司來講，較大的人群規模降低了運行風險，也能承受比較高的賠付率。其中朔州市、晉城市實施市級統籌后，基本醫保加大病保險的最高支付限額都提高到50萬元以上。

3.3 實現便捷就醫。實施市級統籌的9個市，信息系統統一，數據集中在市，終端業務辦理在縣。全省社會保障卡同步發放，發卡量已超過1600萬張，實現了市內就醫“一卡通”。在此基礎上，建設了省內異地就醫結算平臺。目前太原、大同、晉城、運城等市已經接入平臺，實現了省內就醫“一卡通”。

3.4 解決財政供養單位醫保費征收難問題。在縣一級，一半左右的參保職工在黨政機關和全額撥款事業單位，這些單位的醫療保險費原來多數由財政部門直接撥付醫保經辦機構。實際運行中，困難縣往往欠撥醫保費，一些富裕縣也常不足額撥付，而經辦機構不能停止財政供養單位職工的醫保待遇，形成了企業足額繳費、財政長期欠費、“機關吃企業”的現象。市級統籌后，財政供養單位的醫保費全部由財政列入部門預算，單位按時向經辦機構繳費。對欠繳的機關事業單位，一律暫停其在職職工的醫保待遇，有力地促進了財政供養單位按時足額繳費。

3.5 促進管理服務轉型。過去絕大多數市的市屬以上企業和機關事業單位由市直接經辦，其他單位由縣級經辦。市級統籌后，多數市實行了完全的屬地管理，對參保單位完全按所在地劃分管理職責。如臨汾市把分布在各縣的市屬以上企業的醫保管理服務移交所在縣，既方便了參保單位和職工，也調動了縣級經辦的積極性，實現了“基金上收、數據集中、服務下沉”。

縣級統籌時，市區的定點醫療機構要同時面對數個醫保經辦機構，包括市級經辦機構和不同城區的經辦機構。日常管理中，不同的經辦機構辦事流程、管理要求、稽核處理的尺度、結算支付不統一，醫療機構的事務負擔很重。市級統籌后，消除了多頭管理的弊端，實現“一個定點醫療機構只對一個經辦機構”。陽泉市市屬以上定點醫療機構由市醫保中心管理，其他全部由所在縣、區醫保中心管理；朔州市對市區的定點醫療機構按片劃分，明確了市和區兩級經辦機構的管理范圍，避免了交叉重復。醫療費用結算也實現統一，無論哪個縣的參保人員，在市內就醫住院均直接結算，統籌基金支付部分一律由醫院與所在地醫保機構結算，大大減輕了醫療機構的事務負擔。

基金統收統支后，全市形成一個巨大的參保人員群體，經辦機構在與醫療機構的談判中有了更多發言權，為改革付費方式創造了條件。太原、長治、晉城、臨汾等市在市級統籌后，對定點醫院付費推行“總額控制”，已取得初步成效。

縣級統籌時，縣級經辦機構每個月都要辦理從財政專戶的撥款申請，財政部門面對單位多、審核程序多、辦理周期長，一個環節出現延遲可能就要影響兩定機構結算和參保人報銷。基金全市統收統支后，縣級經辦機構只需每月向市醫保經辦機構報送用款計劃即可，撥款由市級經辦機構統一辦理，提高了辦事效率。

市級統籌后，各市統一了業務辦理流程，辦同一業務事項，所需材料相同、辦理程序相同、辦理標準相同、辦結的周期也相同，促進了基層經辦機構的標準化、規范化，提高了服務效率和服務水平。

實行基金統收統支式的市級統籌，最大的風險可能是縣級經辦的主動性和積極性。基金全市統收統支，經辦機構仍是分級管理，擔心各縣吃全市“大鍋飯”，即在保險費征繳上，縣級能少收則少收，讓本地少掏線；在基金支付上，放開口子，讓本地參保人“吃偏飯”。這也是多數地方選擇比較穩妥的“調劑金式”市級統籌的主要原因。但從山西省兩年來的運行看，這種情況并未出現。2011年是啟動市級統籌第一年，全省職工醫保統籌基金收入比上年增長25.4%，支出比上年增長31.4%。考慮到各市啟動市級統籌時均同步提高了醫保待遇，收支水平增幅屬于正常狀態。2012年，全省職工醫保統籌基金收入比上年增長35.6%，同期支出比上年增長21.7%，支出增幅低于收入增幅。已實行“統收統支”的市，兩年中均沒有出現當期收不抵支，還都有適度的當期積余，保持了良性運行。

統收統支式市級統籌平穩運行的原因在于：一是市對縣每年均下達保險費征收任務，完不成的要求縣級財政補足，使縣級有了征繳壓力。二是近年來社會保險審計力度不斷加大，監管重點由基金賬戶管理向定點醫療機構等支出環節延伸，促使縣級重視把好基金的支付“閘門”，不敢敞開口子花錢。三是市級統籌較好地解決了市、縣兩地職責劃分問題。統一流程、兩級經辦模式下，“市管錢、縣管事”，在全市統一的政策標準和操作模式下，除基金統一管理外，縣級經辦機構仍對全部經辦業務負責，包括保險費征繳、費用核算、費用支付、協議簽定、日常監管、年度考核等，市對縣主要是監督和指導。這樣，縣級經辦機構保留了除基金統一管理外的原有職責，仍有比較大的積極性。四是建立了對縣級的激勵機制。如朔州市規定，“市、縣區經辦機構完成年度征繳任務，市、縣區財政按征繳任務的1%安排征繳經費；超額部分按超額部分的3%安排經辦機構獎勵經費。征繳和獎勵經費用于市和縣區醫療保險經辦機構的考核獎勵、信息系統建設以及彌補日常經費不足。”

[1]山西省人民政府.關于推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見（晉政發[2010]26號）[Z].2010.

[2]裘長安,田艷,蘇立坡.醫保市級統籌模式探究[J].中國社會保障,2011(2):74-76.