病種分值結(jié)算與預(yù)算執(zhí)行和激勵(lì)約束兼容探索——基于江蘇省淮安市的實(shí)踐

陳樹國

(淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 淮安 223001)

由于疾病診治的復(fù)雜性和不確定性以及第三方付費(fèi)的特征，醫(yī)保支付制度改革成為公認(rèn)的世界性難題，其完善也是一個(gè)永恒的課題。醫(yī)保支付制度既要約束不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，控制基金支出，提升基金績效；又要對醫(yī)療服務(wù)的合理成本和費(fèi)用通過購買方式予以必要的補(bǔ)償，以激勵(lì)其積極性，保證醫(yī)療質(zhì)量；同時(shí)還要堅(jiān)持以參保患者為中心，綜合分析因支付方式改變對參保患者帶來的影響，防范減少或推諉服務(wù)、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等負(fù)面效應(yīng)。

從理論上講，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保患者提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)是最科學(xué)、最合理，也是醫(yī)患保三方都樂于接受的付費(fèi)方式。但由于多重因素影響，在讓所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)成為奢望時(shí)，將按項(xiàng)目付費(fèi)改為按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按病種分組付費(fèi)（DRGs）或者是總額預(yù)付等等付費(fèi)方式，無疑是應(yīng)對不合理醫(yī)療行為的一種無奈選擇。因?yàn)檫@些付費(fèi)方式都是建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)均值的基礎(chǔ)上，而病人的體質(zhì)、并發(fā)癥、病情等是難求一致的，用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去應(yīng)對并不能徹底解決問題。江蘇省淮安市醫(yī)保支付制度改革圍繞著保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)患保三方利益均衡的平衡點(diǎn)，通過創(chuàng)新和完善按病種分值結(jié)算，發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)約束作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變不合理的醫(yī)療行為，強(qiáng)化自我管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患保三方和諧共贏。

1 總額控制下的病種分值結(jié)算辦法基本做法和成效

淮安市實(shí)施的總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，是在綜合借鑒按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病（病種分組）診治所需的不同醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系，給涵蓋全市90%以上病例的892個(gè)病種（按ICD-10）賦予相應(yīng)的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用(即按量計(jì)費(fèi))，并對參保患者個(gè)人超控制比例支付的費(fèi)用從月結(jié)算費(fèi)用中扣除。其結(jié)算公式為：

某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用=當(dāng)期可分配基金÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期總分值×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期分值－個(gè)人負(fù)擔(dān)超過控制比例的費(fèi)用。

每月結(jié)算前，組織專家對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的部分病情特殊、治療復(fù)雜的病例進(jìn)行審核評議，以專家評審的分值參與結(jié)算。

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法以及配套政策措施既能保證醫(yī)保基金預(yù)算科學(xué)編制和順暢執(zhí)行，又營造醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭的環(huán)境，對醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施有效激勵(lì)約束，較好地處理了醫(yī)療費(fèi)用因嚴(yán)重偏離均值而引發(fā)的負(fù)面情況，并在支付制度設(shè)計(jì)上著力維護(hù)了參保患者的利益。實(shí)施以來取得了明顯效果，表現(xiàn)在：醫(yī)療費(fèi)用增速趨緩，實(shí)施10年來住院次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.54%；激勵(lì)約束作用明顯，如2012年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)付率高的達(dá)到120%，低的僅為77%；參保患者負(fù)擔(dān)減輕，如2013年參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括政策范圍外費(fèi)用）僅僅19%左右；基金預(yù)算管理充分體現(xiàn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%-3%的合理水平。

2 病種分值結(jié)算保證基金預(yù)算編制規(guī)范和執(zhí)行順暢

每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)以及退休人員躉繳收入分?jǐn)偂⒗щy破產(chǎn)企業(yè)退休人員財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年基金使用情況預(yù)算出當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出總量，在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終清算時(shí)調(diào)節(jié)），再各提取總量的15%分別用于門診特定項(xiàng)目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用后作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額，按月進(jìn)行分配。每月可供分配的統(tǒng)籌基金支出總量在年中（7月份）根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化等情況，對預(yù)算支出總量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使月分配基金更加準(zhǔn)確。每年終，根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入情況和門診特定項(xiàng)目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用超支或剩余情況，并結(jié)合服務(wù)協(xié)議履行等情況進(jìn)行清算。

在一定的支出預(yù)算下，如何在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行科學(xué)合理分解，是基金預(yù)算管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。參保人員就醫(yī)的無序性決定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量總是在不斷變化，一旦對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置預(yù)算定額，在具體的定額指標(biāo)刺激下，較難避免搶收或者推諉病人行為的發(fā)生（在實(shí)施總額預(yù)付的地區(qū)這種情況均不同程度的存在）。以病種分值結(jié)算時(shí)，在可分配的預(yù)算總額下，是以統(tǒng)籌地區(qū)的全部參保患者就醫(yī)為結(jié)算依據(jù)，參保人員不論在什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，呈現(xiàn)的是此消彼長的現(xiàn)象，這就回避了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定額分配出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用考慮病人增加而預(yù)算不宜追加、或病人減少預(yù)算用不完的情況，營造出公平競爭環(huán)境。

按病種分值結(jié)算不論是每月結(jié)算還是年終清算，從基金預(yù)算的執(zhí)行來說，都是以一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行的，基金預(yù)算管理的重點(diǎn)從如何合理分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)量執(zhí)行，確保了預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和預(yù)算執(zhí)行的順暢。

3 病種分值結(jié)算使付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)靈活并推進(jìn)激勵(lì)約束兼容

醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。通過激勵(lì)約束，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為醫(yī)療服務(wù)的管理和責(zé)任承擔(dān)者，才能充分調(diào)動(dòng)其控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性，營造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍，讓醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及患者的利益趨向一致。病種分值是以不同疾病的診斷情況為基礎(chǔ)，以出院病人所患不同的疾病及不同的施治要求和醫(yī)療費(fèi)用的歷史平均水平之間的比例關(guān)系，給每一住院病種賦予相應(yīng)的分值，體現(xiàn)不同病種醫(yī)療服務(wù)成本高低和費(fèi)用多少，按賦予的分值進(jìn)行結(jié)算，形成了“同病同費(fèi)”的激勵(lì)約束機(jī)制。

以分值來代表各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量，并作為費(fèi)用償付結(jié)算依據(jù)，其分值不等于“費(fèi)用”，只是用來進(jìn)行加權(quán)的“權(quán)數(shù)”，體現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期提供的醫(yī)療總量，其數(shù)值的“高”或“低”并不代表費(fèi)用的多少。由于我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在扭曲現(xiàn)象，按病種付費(fèi)的實(shí)際醫(yī)療成本難以準(zhǔn)確界定，而確定每個(gè)病種的分值比確定具體費(fèi)用容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受。結(jié)算時(shí)，每個(gè)月的分值單價(jià)是隨著出院病人的數(shù)量和疾病的嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)變化的，這就消除了病種與費(fèi)用的直接對應(yīng)關(guān)系，不僅有效控制了總額，而且當(dāng)總額出現(xiàn)不足時(shí)更容易形成費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療成本（費(fèi)用）也會(huì)有高有低，在統(tǒng)籌基金收支平衡或出現(xiàn)結(jié)余時(shí)（結(jié)算辦法規(guī)定當(dāng)月實(shí)際應(yīng)付費(fèi)用小于月預(yù)算總額時(shí)，按實(shí)際發(fā)生總額在各定點(diǎn)醫(yī)院中進(jìn)行分配），實(shí)際分配基金就等于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部費(fèi)用的發(fā)生額，結(jié)算時(shí)，合理治療的，就可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配；而過度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵(lì)和對過度治療的約束。

對同一病種中部分病例病情顯著特殊、治療特別復(fù)雜、按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的病例，每月組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和專家進(jìn)行“特例單議”，確定合理的分值參與結(jié)算。年終清算時(shí)再對分值結(jié)算管理中較難控制和計(jì)量的危重病例、因精神疾病等需長期住院的病例、安裝心臟起搏器等特殊材料的病例等，進(jìn)行審核評議，以合理分值進(jìn)行清算。這種靈活的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控機(jī)制不僅消除了醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也有效化解了推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

4 以惠民利民為核心健全完善考核結(jié)算體系

規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無法達(dá)到預(yù)期目的。針對病種分值結(jié)算在醫(yī)療服務(wù)過程中可能產(chǎn)生的轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級和“高套分值”、分解住院等情況，不僅通過事后審核費(fèi)用支出來防范，而且在日常管理中就制定一套實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的保證指標(biāo)，通過指標(biāo)的審核和獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，從制度措施上防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，損害參保人員獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益。具體包括：個(gè)人費(fèi)用控制機(jī)制，即為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，并在結(jié)算時(shí)對個(gè)人支付超過比例的費(fèi)用直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算費(fèi)用中扣除，這就使醫(yī)保目錄范圍外的藥物和診療項(xiàng)目等的使用得到遏制，參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例得以減輕；分值對照誠信機(jī)制，就是將病種分值對照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結(jié)算時(shí)采取相應(yīng)的處罰措施；特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續(xù)的調(diào)節(jié)機(jī)制、配套機(jī)制等，使結(jié)算模式更加合理完善。

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