青島市長期醫療護理保險的實踐

姜日進 馬 青 孫 濤 林君麗

（青島市社會保險事業局 青島 266071）

青島市長期醫療護理保險的實踐

姜日進 馬 青 孫 濤 林君麗

（青島市社會保險事業局 青島 266071）

2012年7月，青島市出臺了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，試行社會長期護理保險。一年多來取得了較好的效果。本文擬就該項制度出臺的背景、主要內容、初步運行效果作簡要介紹。

青島；長期護理；老齡化；運行效果

1 制度出臺的背景

青島市從1987年開始進入人口老齡化社會，是我國老齡化進展最快的城市之一。老齡化的快速發展必然帶來失能老人的增多，從而使整個社會的醫療和照護負擔大為增加。為適應老齡化發展的趨勢，減輕失能者家庭負擔，減少社會醫療成本，青島市在實施城鎮職工基本醫療保險伊始就建立了家庭病床制度。對于符合住院條件但可以居家治療的失能患者，由醫保定點醫院辦理家庭病床登門治療，其費用納入醫保結算。

隨著失能患者的不斷增加，為緩解醫院辦理家庭病床成本高、收益少，大部分醫院不愿意辦的供需矛盾，2005年起，該市開展了醫療保險進社區工作，將部分醫保業務向社區分流，用醫保基金扶持社區醫療機構發展，發揮其就近、方便、低成本的優勢，承擔門診大病、家庭病床等醫保業務。允許高血壓、糖尿病等30多個病種的門診大病患者在社區醫療機構定點，并給予多項減免個人負擔的優惠；允許具備條件的社區醫療機構辦理家庭病床；將老年護理院及具備相應醫療護理資質的養老機構納入醫保定點范圍，其收住的失能參保人發生的醫療費用可納入醫保結算。這些政策方便了患者就醫，緩解了失能者家庭的醫療和護理負擔。同時，由于醫保基金的不斷注入，促進了社區醫療機構和醫養結合養老機構的發展。截至2011年底，青島市區的醫保社區定點醫療機構已由起步時的41家增加到300多家，其中具備辦理家庭病床資質的130多家，兼具老年護理院資質的20多家。社區定點機構的醫保醫師由200多人增加到1700多人，工作人員也由1000多人增加到4000多人。醫療保險社區管理網絡已基本形成。上述工作為實行長期醫療護理保險制度試點奠定了基礎。

到2011年底，青島市65歲以上人口達92萬，占總人口的12%。需要照護的失能和半失能者達25萬人，現行醫保政策和制度已遠遠滿足不了社會需求。為此，市政府將此項工作列為2012年為民辦實事之一，并于6月份出臺試點意見，7月份實施。

2 制度的基本內容

2.1 覆蓋范圍

凡參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的參保人，均為長期醫療護理保險的保障對象。

2.2 基金籌集

護理保險基金主要通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構進行籌集，財政予以補助。

試點期間，職工醫保按記入個人賬戶百分比0.4個百分點，從統籌基金中劃轉護理保險基金；居民醫保以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.2個百分點從城鎮居民（不含學生、兒童）醫保統籌基金劃轉護理保險基金，財政從福彩公益金每年劃入2000萬元予以補助。

今后，職工護理保險基金將通過逐步降低用人單位醫保繳費比例和減少個人賬戶記入比例來建立，單位和個人都不另行繳費；居民護理保險基金將通過個人或家庭（學生、兒童不繳費）適當繳費、財政予以補貼的方式建立。

職工和居民護理保險基金統一管理和支付，分別進行核算。

2.3 基金支付對象及范圍

參保人因病、因傷失去自理能力，需長期醫療護理的，其由定點護理機構提供的醫療及醫療護理服務費用（由于籌資標準較低，試點期間生活護理和照料的費用暫不納入支付范圍）納入護理保險支付。在定點醫院的普通住院費用仍由醫保基金支付。

2.4 醫療護理服務的內容

試點期間要求定點醫療和護理機構提供的服務主要是醫療，以及與醫療相關的護理，因此被稱為醫療護理。醫療護理服務的具體內容未作詳細規定，只是規定居家護理每周登門服務（或巡診）不少于2次。對于入住機構護理的，只是明確了一般護理應包含的部分日常護理服務的內容。

2.5 基金管理機構和護理服務機構

醫療保險經辦機構設立專門部門管理醫療護理保險基金。其主要職能是：逐一審核享受基金支付待遇對象的資格；按協議管理和監督醫療護理機構的服務，并與之進行費用結算。

提供醫療護理服務的機構目前有三類。一是提供“家護”服務的社區醫療機構；二是提供“老護”服務的老年護理院及具備醫療護理資質的醫養結合的養老機構；三是提供“專護”服務的少數由二、三級定點醫院設立的專護病房。各類護理服務機構均與社保經辦機構簽訂服務協議，按協議提供服務、結算費用。

2.6 基金支付形式

醫療護理保險的支付形式按護理機構及其提供的服務方式分為三種：

(1)居家護理，簡稱“家護”。即由具備相應資質的社區定點機構，定期或不定期派出醫護人員登門實施醫療護理。

(2)老年機構護理，簡稱“老護”。即入住老年護理院（或醫養結合的養老機構）接受醫療和護理。

(3)醫院老年病房專業護理，簡稱“專護”。部分病情危重或特殊，一般護理機構因設備或技術條件難以收住的失能患者，可以入住社保定點的醫院老年專護病房接受長期醫療護理。

2.7 結算辦法及標準

醫藥和醫療護理費用實行按床日包干管理。“家護”和“老護”日包干標準60元，統籌支付96%，個人負擔4%；二、三級醫院專護病房，即“專護”的床日包干標準分別為170元、200元，統籌支付90%，個人負擔10%。

上述標準為護理機構與社保機構結算的包干標準。護理機構應在包干總額內，根據不同患者的病情實施治療和護理，不得將該標準分解包干每個患者。

3 試點的初步效果

截至2013年6月底，制度試行一年，總體運行平穩，基金收支平衡，略有結余（賬面結余50%以上，因支付反應滯后，實際支出要多一些，但不會出現虧損）。試點的效果已初步顯現：

3.1 緩解了城鎮失能患者及其家庭的醫療和護理負擔，受到群眾的普遍歡迎

據測算，本市市級醫保統籌范圍內完全失能的參保人至少有3.5萬人，近1/3是終末期病人，他們生活不能自理，且經常出現感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭難以處理的病情。以往只能反復住院或長期住院，不僅醫療負擔沉重（自負住院醫療費25%左右），且家屬陪床也不堪重負。新政實施后，這一群體大部分辦理了居家護理，或入住專業護理機構接受醫療護理，統籌內自負費用只有4%。入住醫院專護病房接受醫療專護的，其自負醫療費也只有10%。從實際結算情況看，醫療護理保險3種服務方式平均個人負擔比例僅為8.9%（含統籌外自費），只有普通住院的三分之一，個人和家庭的經濟負擔大為減輕。目前市區已有244家機構開展“家護”業務，29家機構開展“老護”業務，9家醫院設立老年專護病房，開展醫療“專護”業務。這些機構一年來共為10900名失能參保人提供了醫療護理服務。其中“家護”9107人，“老護”1295人，“專護”498人。已結算費用21119人次，統籌支付護理保險基金1.44億元。新政的實施有效緩解了老齡化帶來的失能老年人醫療護理難題。

3.2 促進了醫療資源的合理利用，提高了基金使用效率，緩解了醫保支付壓力

業內周知，住院醫療費是醫保基金支付的主渠道，是醫保管理和控費的難點。一些老齡化進展較快的城市，僅僅幾年的時間醫保基金就由大量結余變為當期入不敷出，這與失能老人的大幅增加且長期住院不無關系。如果能夠調整和完善醫保管理和支付政策，促進醫療護理資源的合理配置，使符合住院條件的失能患者能夠就近得到護理機構提供的醫療護理服務，并享受醫保支付，誰還會自找麻煩擠著去住院？這樣不僅可以緩解“住院難”，還能夠大大節省醫保基金。青島市在幾年前就開設了醫保社區家庭病床，并將老年護理機構納入醫保定點，收到了明顯的效果。近幾年在老齡化迅速發展的情況下，青島市醫保基金住院支出增長一直比較平穩，除管理因素外，上述措施也起到了重要作用。實施護理保險后，這一作用更為明顯。一年來，共有1萬多失能患者享受了不同形式的醫療護理保險服務，平均床日費用才60多元，基金共支付一億多元。而同期醫保住院平均床日費用1000多元，是護理保險床日費用的16倍。醫院重癥監護病房，日均費用是4600多元，是同期老年專護病房包干床日費用的23倍！假如沒有護理保險，這1萬多終末期的失能患者一年平均住院少說也得1個月，醫療費就需多支2個億。

3.3 促進了護理服務機構的發展和醫養結合、醫護結合養老服務體系建設

青島市先期推進社區醫保政策，社區辦家庭病床和入住老年護理院有了醫保基金支付，吸引了部分社會力量投入護理服務體系建設，但因政策力度有限，發展仍然不快。實施醫療護理保險后，有了穩定的基金來源，又提高了包干結算標準，調整了結算管理辦法，進一步吸引了社會力量的投入。目前，全市具備醫療護理資質的定點機構已由政策啟動時的134家，發展到379家。其中老年護理院或具備醫護資質的養老機構由不足20家增加到40家；由醫院開設的醫療專護機構由2家增加到10家。新政策還規定，不具備醫護資質的養老機構可以與就近的具備相應資質的定點機構簽訂協議，由其為入住本機構的失能老人提供醫療護理服務。這一政策促進了養老服務機構的全面發展，僅2013年上半年就新增養老床位2300多張。

[1]青島市政府辦公廳.關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）(青政辦字[2012]91號) [Z].2012.

[2]青島市人社局.長期醫療護理保險實施細則（試行）(青人社發[2012]52號)[Z].2012.

[3]青島市勞動和社會保障局.關于將退休人員老年醫療護理納入社區醫療保險管理的試點意見(青勞社[2006]46號)[Z].2006.

Practice of Long-term Medical Care Insurance in Qingdao

Rijin Jiang, Qing Ma, Tao Sun, Junli Lin (Social Insurance Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

In July 2012, the "Suggestions on the Establishment of Long-term Care Insurance System (Trial)" was issued in Qingdao to carry out a trial of long-term care insurance, and it was proved to be effective after one year of its initiation. This paper gave a brief introduction of the background and the main contents of the suggestions.

Qingdao, long-term medical care insurance, aging, running effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)4-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.4.10

2013-11-5

姜日進，青島市社會保險事業局原調研員，主要研究方向：醫療保險、社會保障。