慢病有序管理的實現路徑

周猇莉

（湖北省宜都市醫療保險管理局 宜都 443300）

慢病具有用藥周期長、治療費用高的特點，對普通家庭是一種沉重的經濟和精神負擔。宜都社會保障部門和醫保經辦機構將部分門診慢病醫療費用納入統籌基金支付范圍，通過完善的管理收到患者經濟負擔有效減輕、基金績效不斷提升的效果。

1 規范界定程序，實行陽光操作

慢病種類多，如何根據本地實際，確定相應的界定標準和流程，是慢病政策惠及民生的前提。近幾年來，湖北宜都市從制度頂層設計著手，在評審隊伍、評審流程、評審方式上進行改革，使慢病患者公平公正地得到了實惠。

1.1 評審隊伍專業化。2007年成立市醫療保險專家委員會，由當地具有權威診斷能力的醫療專業人員負責門診慢病資料審核、現場體檢和最終審定?；颊呙磕?1月向定點醫療機構提出申請，醫療保險專家委員會每年12月組織醫療專家集中評審，確保慢病的科學界定。

1.2 評審流程規范化。將門診慢病分為普通慢病和特殊慢病兩大類，并分別確定了相應的病種目錄。納入普通慢病目錄的有15種，分別是高血壓（極高危）、糖尿?。ê喜乐夭l癥）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關節炎、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統性硬化病、干燥綜合征、肝硬化?；颊呓泴＜椅瘑T會確認后，報市人力資源和社會保障局審批，符合標準的納入門診慢性病管理范圍。納入特殊慢病目錄的有9種，分別是惡性腫瘤保守治療、重性精神病、結核病、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、青少年生長激素缺乏癥（限城鎮居民）、血友病輸血或注射凝血因子治療。確診后即可向指定的醫療機構提出申請，符合標準的人員次月就可享受待遇。

1.3 評審方式標準化。以往慢病評審多采用按報送的病情資料為依據，既不能及時掌握患者的病情變化，又容易受人情等因素的影響，難以確保專家評審的公平、公正，參保對象也難以完全信服。近年來，市醫保局將“資料評審”與“體檢評審”相結合，改“明評”為“盲檢、盲評”，對于資料初審合格的人員組織他們在規定的時間統一到指定的醫療機構進行現場體檢，各種檢查及化驗單不填姓名，只有編號，檢查結束后，體檢結果當場封存，并組織醫療專家委員會成員以體檢結果為依據，結合初審資料再次進行評審，評審結果在“宜都市人力資源和社會保障局網站”公示。整個評審過程由市醫保基金監督委員會全程監督，保證了評審結果的公平公正、參保人員的切身利益和醫保基金的運行安全。

2 規范日常管理，提升服務水平

為保證慢病患者得到及時、有效治療，同時又能合理控制醫療費用，加強日常監督管理不可或缺。

2.1 實行“四定”管理。一是定點?；颊弑仨氃谒暾埖尼t療機構就診治療，一年內不得變更。一年內因特殊情況需變更門診慢病定點醫療機構的，須向市醫保局申請，經審批變更后一年內不能再次變更。二是定額。普通慢病按病種實行醫療總費用定額標準，按比例支付，當月定額有結余的，結余部分不結轉使用。患兩種以上符合標準的病種，以定額標準高的病種為基礎享受一個病種標準。三是定項。統籌基金支付與規定病種直接相關，且符合《湖北省基本醫療保險藥品目錄》《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險診療項目、醫療服務設施目錄》規定的藥品和診療項目。目錄外或與病種不相關的藥品和診療項目，統籌基金不予支付。四是定量?；颊唔毝块_藥，一次處方最多不得超過一個月用量。若患者要求超量開藥，超量部分由患者自行承擔。

2.2 簽訂服務協議。為保證參保患者獲得合理有效的慢病診療服務，經辦機構與定點醫療機構簽訂門診慢病定點服務協議，把定點醫療機構應達到的服務質量和服務標準等以協議的形式確定下來，明確雙方的權利和義務。

2.3 進行慢性病專查。2013年以來，市醫保局對全市17家門診慢性病定點醫療機構進行了專項檢查，進一步強化合理檢查、合理用藥管理，對存在問題的定點醫療機構進行一對一指正，限期整改。組織召開全市醫保門診慢病管理培訓會，對醫保服務人員進行培訓，從慢病門診檔案建立、“四定”管理等方面進行系統講解，推介管理好的醫療機構進行經驗介紹和現場觀摩。

2.4 制定違規罰則。各定點醫療機構及醫務人員必須嚴格執行醫療保險相關規定，對申辦、評審或接診中弄虛作假的醫療機構，取消其門診慢病定點資格，情節嚴重的取消其醫保定點資格；對違反醫療保險相關規定的醫務人員，暫?；蚪K止其醫療保險服務資格；對評審中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢病待遇的參保人員，按《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。

3 規范監督體系，防范基金風險

醫療保險是按照“以收定支，收支平衡”的原則運行的，因此要根據基金收支實際確定病種和標準，并保證住院醫療的需要和醫?；鸬陌踩\行。這就需要切實加強制度建設。

3.1 實行享受資格每年評審制度。凡通過評審的門診慢病患者，一年有效期滿病情無明顯好轉需繼續治療的，可在定點醫療機構再次申報并參加評審。參保人員的享受資格實行年年申報、年年評審制度，建立門診慢病的“退出機制”，把真正需要醫療補助的患者納入進來，使不符合標準的退出，形成“能進能出、進出有序”的管理運行機制，讓有限的醫?；鸢l揮最大的效用。

3.2 嚴格執行費用明細簽字制度。各定點醫療機構為每位患者建立費用明細臺賬，患者所發生的費用必須經患者核對并簽字確認，要求證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢五相符。

3.3 執行住院治療指標核減制度。享受門診慢病待遇的參保人員因病情加重需住院治療的，自入院之日起門診慢性病待遇終止，出院15日后恢復（以出院帶藥15日量計算），重復享受門診慢病待遇的醫療費，統籌基金不予支付，因其他疾病住院的，規定病種的門診待遇可不終止，但住院期間不得重復使用治療規定病種的藥品。

科學而嚴格的監督管理，讓門診慢性病人的就醫用藥得到有力保障，又保證了醫?；鸬钠椒€運行。截至2012年底，市醫保門診慢病享受人數為1887人，占參保總人數的1.7%，基金支出689萬元，占全部統籌基金總支出的5.9%，這兩項指標一直處于低位運行，既節省了基金支出，又保障了參保人員的基本醫療需求。

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