文山州特慢病門診管理創新之路

何仕高

（文山州人力資源和社會保障局 文山 663000）

云南省文山州不斷創新職工醫保特殊病、慢性病門診管理辦法，實行集中審批、選點就醫、手冊管理、即時結算的管理方式，較好解決了人員增長控制難、基金監管難、費用報銷難等“三難”問題，實現了醫、保、患三方共贏目標。

1 特慢病門診改革歷程

1.1 明確病種界定。為解決特殊病、慢性病患者需要長期服藥而帶來的經濟困難，2002年1月確定了惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等5種疾病為門診特殊病；癲癇病、冠心病等14種疾病為門診慢性病，2011年新增4個慢性病種，慢性病種達18個。目前全州特、慢病人數達12274人，其中特殊病人數1255人，慢病人數11019人，占參保總人數的7%。

1.2 改變結算方式。2002年12月以前，特殊病、慢性病門診實行定額結算，年內記一次住院起付線300元，最高報銷3600元，年末實行手工集中報銷。幾乎每個患者都會想盡一切辦法報完最高支付限額。2011年起付線、最高支付限額不變，實行選點就醫購藥，年末手工結算，2012年起實行按月報銷，現場結算。

1.3 完善管理辦法。2011年1月1日起“實行集中審批、采用手冊管理，推行選點就醫”管理辦法。集中審批：患者申請，醫院提供的檢查報告單、病情證明，查閱查看相關檢查、診斷、治療資料，對照申請病種進行集中討論審批。手冊管理：印制了《文山州城鎮基本醫療保險特殊病、慢性病門診管理手冊》，制定了特、慢門診醫療費用報銷管理辦法，實行看病就醫登記制度。患者看病購藥，須有醫院或藥店簽字、患者簽字、經辦機構審核確認方能報銷。選點就醫：在一個年度內，患者選擇1家二級以上定點醫院、2家定點藥店作為自己看病購藥的定點，超出自選定點的門診費用不予支付。2012年起不再允許到藥店購藥，特殊病門診只選擇2家二級或三級醫療機構。慢性病門診只能選擇2家定點醫療機構（一級1家，二級或三級1家），年度內不允許變更。

1.4實行即時結算。從2012年起實行慢、特病門診即時結算。患者在選定醫療機構看特、慢病門診，只需要出示登記手冊，在醫院端口調取特、慢病人信息，就可以刷卡結算。統籌區外發生的慢性病門診醫療費個人墊付的，于當年12月15日前到參保地醫保中心審核報銷。

2 門診管理的效果

2.1 患者快速增長勢頭得到有效控制。集中審批，進一步規范特、慢病審批管理，增加審批透明度和監督環節，規避了以往“檢查報告單”說了算、“醫生”說了算的弊端，有效遏制申報即批、即報即批的不合理現象，體現了醫療公平。以2012年為例，申報特殊病310人次，集中討論審批通過238人次，不予審批72人次；申報慢性病3230人次，通過2614人次，不予審批616人次。通過嚴格審批程序，層層把關，2012年特、慢病增長11%，比2011年以前的平均增長率19%下降8個百分點。按照2011年特、慢病管理人均費用2261元計算，不予通過688人，年減少基金支出156萬元，有效遏制了特殊病、慢性病待遇享受不合理增長現象。

2.2 基金不合理支出得到有效控制。取消特、慢病門診藥店購藥權限，采取即時結算和按月結算，過期作廢等辦法。患者在藥店以藥換藥、以藥易物、年末突擊開藥等現象得到有效控制。從最高支付限額看，達到封頂線3600元的人數分別從2011年的867人下降到2012年的188人、2013年的81人；人均費用由2011年的2261元下降到2012年的1741元、2013年的1631元。以2011年人均門診支出為標準，人均少支出630元，全州一年可節約統籌基金支出773萬元。

2.3 實現了“醫、保、患”三方共贏。選點就醫，不再允許患者到零售藥店購藥，特、慢病患者的門診醫療消費集中在定點醫療機構，增加了就診人次。2013年，全州2300萬元的門診醫療消費全部落在266家定點醫療機構，為醫院帶來了收益，提高了服務的積極性。

實行現場結算，提高工作效率。2013年，特、慢病患者看病購藥8.5萬人次，經辦機構根據網絡上傳數據進行實時審核，按月結算，大大減輕了年末工作壓力，提高了工作效率。

實行現場減免，降低報銷成本。患者門診看病購藥現場刷卡結算，不再為長期墊付資金、年末往返報銷、平時醫療單據保管等諸多繁瑣事情而煩惱，結束了報銷醫療費“跑腿時代”，贏得了特、慢病人的好評。

3 存在的問題

3.1 異地門診報銷有待完善。由于受區域及網絡限制，統籌區外患者購藥目前只能實行年末寄往屬地醫保進行報銷，不僅增加異地居住患者報銷成本，同時增加了審核人員的工作量。

3.2 醫療機構就診壓力加大。由于特殊病、慢性病門診都集中到醫療機構，增加了醫院門診就診壓力，特別是選點人數較多的大醫院，患者“三長一短”現象得不到有效解決。

3.3 部分醫療機構備藥率不足。由于受基藥采購的影響，部分醫療機構藥品配送不及時，導致藥品備藥率不足，給患者購藥帶來不便。加之只能到定點醫院購藥，部分患者以藥易藥、以藥易物得到遏制，意見較大。

4 幾點思考

4.1 探索異地門診管理辦法。借助住院拓展異地結算管理平臺，進一步完善系統管理軟件，實現統籌區外異地看病就醫現場結算，推進異地就醫看病購藥即時結算，降低異地就醫人員報銷成本，提高工作效率。

4.2 開設醫院購藥綠色通道。對選點人數較多、就診量較大的醫療機構，開設專門的特殊病、慢性病服務窗口，解決購藥排隊等候時間長的問題。加強對醫保經辦、定點醫院服務窗口工作人員的培訓，特別是對規模較小、信息系統不完善的定點醫院經辦人員要加強培訓，提高辦事效率，分流大醫院門診就診壓力。

4.3 強化對定點藥店的管理。定點藥店以藥易物等違規現象最為嚴重。為此，本市將從健全管理制度入手，加強對定點藥店的管理，取消不必要的限制，允許患者到藥店購藥，同時也可以解決部分醫院備藥不足的問題。

[1]文山壯族苗族自治州人民政府.文山壯族苗族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法(文政通[2000]16號)[Z].2000.

[2]文山州醫保中心.文山州醫保中心關于城鎮職工醫療保險特殊病、慢性病門診費用報銷管理辦法的通知(文醫保[2011]16號)[Z].2011.

[3]云南省人力資源和社會保障廳.關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知（云人社發[2013]264號）[Z].2013.