基于醫保標準化藥品庫的合理用藥探索

傅全威 孟威宏 馬 凝 史國兵

（1沈陽軍區總醫院 沈陽 110840;2沈陽市社會醫療保險管理局 沈陽 110032）

不合理用藥是全球普遍存在的問題，但我國已成為世界上不合理用藥情況較為嚴重的國家之一，尤其是抗菌藥物濫用的現象非常嚴重。WHO的統計結果表明，中國約有50%的患者會使用抗菌藥物，但事實上只有25%的患者真正需要使用。沈陽軍區總醫院以醫保標準化藥品庫為平臺的綜合管理促進了合理用藥水平的不斷提高。

1 打造醫保標準化藥品庫的背景分析

藥品目錄管理標準分為政策制定和貫徹執行兩個層面。政策制定是統一的，但具體執行總是存在著或大或小的差異。這是因為不同醫療機構、同一醫療機構的不同科室、專業水平和實踐經歷有別的不同醫師、藥師，對藥品管理規定的理解存在差異，特別是醫務人員的知識更新普遍滯后，構成不合理用藥的技術因素；我國現行醫療服務體制強調醫師在診斷、治療和用藥方面的主導地位，忽視藥師的責任、地位和參謀作用，實施藥學監管的困難和障礙還很多，構成不合理用藥的管理因素；藥品生產和經營者使用各種商業促銷手段，嚴重干擾著處方者的用藥行為，一部分處方者的“利益天平”出現傾斜，而有效監督的缺失和“法不責眾”，使得遏制“趨利現象”的效果大打折扣，構成不合理用藥的利益因素。

本文針對醫療機構普遍存在的上述因素，基于沈陽軍區總醫院（以下簡稱醫院）與沈陽醫保的互動效應，研究醫療機構的醫保藥品標準化管理問題。

2 醫院貫徹醫保標準化的主要做法

2.1 堅持內涵發展理念，增強內生動力

醫保藥品標準化管理是醫院內涵發展的必由之路。醫院堅持從多方面營造內涵發展環境，走“醫療興院”之路：加強文化建設，組織醫務人員簽署“廉潔行醫”承諾書，舉辦反商業賄賂講座，讓“追求合理用藥”成為醫療時尚和習慣；嚴格藥品引進程序和標準，努力鏟除劣藥和暴利藥的生存空間，4年不開新戶，主渠道供應商由2007年的106家減少到現在的25家，藥品品規由2007年的1815種減少到目前的1300種。

2.2 創新醫療服務模式，實施“五師”共同運作

實施醫保藥品標準化管理，提升合理用藥水平，僅靠醫師難以為繼，醫院于2009年在業內首先實施“五師服務臨床”模式，即醫師、護師、臨床藥師、心理咨詢師、營養師共同查房，為患者提供全方位診療服務，改變了“醫師獨大，護師執行”的傳統模式。其中，臨床藥師深入臨床一線凸顯“三大作用”：醫師的藥學參謀作用，患者的咨詢顧問作用，合理用藥的一線監管作用。

2.3 壯大臨床藥師隊伍，發揮藥學指導監護作用

醫院抓住2012年被確定為國家首批“臨床藥師培訓試點基地”的契機，加大培訓力度，臨床藥師從6人增加到22人，加之所帶博士、碩士研究生共計70人，成為目前國內規模最大的臨床藥師團隊。每天對臨床用藥合理性進行監護，對不合理用藥行為及時反饋、干預；每周參與院長查房，對科室合理用藥情況進行現場點評，并在臨床科室組織合理用藥小課堂，普及藥學知識；每月與臨床科室主任一起分析合理用藥形勢。臨床藥師已成為臨床一線貫徹醫保藥品標準化管理不可或缺的重要成員。

2.4 創新管理制度機制，選準標化管理的著力點

醫院將著力點放在持續實施“處方點評”、指標評價及評價結果公示等機制創新上。“處方點評”有效控制“陽性不合理用藥”和“中性不合理用藥”，臨床藥師每月重點檢查總費用高、超支金額高、藥品比例高的病歷；定期進行信息公示，設定了科室藥費比例、單床單日藥費、藥品用量醫師排名等與醫保藥品標準化管理相對應的評價指標，通過質量分析會、院周會、《醫保月報》、《質量季報》、醫保網站等形式，定期公示“晾曬”；持續開展“醫療質量達標活動”，實現“層層有目標、人人有指標、完成有時限”。有效的激勵約束機制成為醫保藥品標準化管理的動力。

2.5 強化制度落實，使合理用藥工作常態化

醫院出臺“供應商綠色供應承諾制度”，實施信息化監管，嚴控廠商的“臨床促銷行為”，開發了《臨床用藥動態監測》等程序模塊，對消耗總量和使用方向異常的藥品進行重點監督；出臺《醫保醫師管理辦法》，將合理用藥作為醫師考核一項重點內容，對每位醫師的藥費比例、單床藥費等指標進行單項排名，定期公示，發揮了助推醫保藥品標準化管理的動力作用。

3 主要成效

3.1 合理用藥指標持續改進

3.1.1 住院患者藥占比持續下降。全院住院患者的“藥費占總醫療費比”從5年前的43%-45%降至2013年的29%。其中，醫保患者藥占比逐年下降，2011年39%、2012年36%、2013年33%，明顯低于本地同級別醫院平均45%的比例。

3.1.2 住院患者次均藥費逐年下降。在全國醫療費用不斷上漲以及本院重癥患者比例持續居高的形勢下，本院住院醫保患者次均藥費逐年下降，2011年8300元、2012年7696元、2013年7541元。低于本地同級別醫院。

3.1.3 抗菌藥物合理應用水平地區領先。（1）抗菌藥物占總藥費比2013年下降為11%，其中市醫保患者10%，當地同級別醫院平均值為18%；（2）醫保住院患者次均抗菌藥費較低，2013年為767元,當地同級別醫院平均值為994元；（3）醫保住院使用抗菌藥患者次均抗菌藥費較低，2013年為2055元,當地同級別醫院平均值為2450元；（4）醫保患者抗菌藥物使用率較低，2013年為37%，當地同級別醫院平均值為41%；（5）全院抗菌藥物使用強度下降到36.8DDD，達到國家標準（≤40 DDD）；（6）全院一類切口手術預防性抗菌藥物使用比例從72.7%下降到41%；7種一類切口手術預防使用抗菌藥物比例均有所下降，其中5類手術達到國家標準；（7）使用限制和特殊使用級抗菌藥物的微生物樣本送檢率達到國家標準，其中前者從41.4%提高到51.1%，后者從53.4%提高到83.8%，均高于總部要求。

3.2 醫院與醫保互動實現雙贏

2011年國家人社部在沈陽試點“醫療保險藥品分類與代碼標準”工作，醫院積極與市醫保局配合，參與并首家成功啟動數據庫，成為遼沈地區醫保藥品標準化管理的一面旗幟。醫院和沈陽市醫保局共建醫保標準化藥品庫的經驗被人社部在全國推廣，發揮了以點帶面的示范效應，取得醫療與醫保雙贏效果。

3.2.1 醫保患者藥占比普遍下降。全市醫保患者藥占比逐年下降：2011年45%、2012年44%、2013年42%；全市醫保患者次均藥費逐年下降：2011年4055元、2012年3922元、2013年3809元；全市醫保患者次均住院費用增長控制在0-2%之間，有效控制了醫保統籌基金的不合理增長。

3.2.2 醫院醫療質量指標持續改進。（1）醫院感染現患率下降：由4.3%下降到3.0%，優于國內平均水平（3.21%）。（2）平均住院日縮短：從12.5天下降到11.7天。（3）醫療糾紛明顯減少：2013年發生醫療糾紛投訴31起，其中有責任賠償糾紛5起，糾紛發生率（糾紛例數/出院人次）從0.68‰（34例/5.08萬）下降到0.49‰（31例/6.32萬），遠低于本地區同級別醫院。

3.2.3 醫院部分單病種費用控制實效突出。（1）重點科室病種：心腦血管疾病診治患者數量最多、病情最重，但由于采取嚴格控費措施和用藥監管，此類病種費用低于其他醫院。如急性心梗介入治療，2013年次均費用為50688元，僅排第7位；平均住院日7天，本地區最短；心內科全科藥占比僅為12%，本地區最低。（2）普通科室病種：消化系統惡性腫瘤手術治療：2013年費用為51137元，僅排第6位；腹腔鏡膽囊切除術，2013年人均費用為19752元，僅排第5位，藥占比為24.6%。

3.3 醫院影響力顯著提升

2013年全軍抗菌藥物檢查取得突出成績，總部首長給予點名表揚；2012年全軍等級醫院評審中，醫院合理用藥工作受到專家組高度評價；2011年醫院被評為“全國醫院醫保管理先進單位”“全國醫院藥事管理優秀獎”。

4 啟示與思考

4.1 推進“三醫聯動、三改并舉”

建立醫保標準化藥品信息庫，對定點醫療機構合理用藥具有積極的促進作用。但是，醫院的合理用藥不是一個孤立的環節，與藥品生產、流通環節密不可分。其中，流通環節的問題最嚴重，商業賄賂、藥價虛高、違規促銷、暴利藥和劣質藥等問題都發生在這個環節，并直接影響醫療的合理用藥和醫保基金的保障績效。因此，加強對藥品生產、藥品流通、藥品使用和醫療、醫藥、醫保的整體性、系統性、協同性治理，才是治本之計。

4.2 盡早解決臨床藥師編制和管理問題

目前絕大部分醫院的臨床藥學服務有名無實。究其原因，一是臨床藥師編制不足或根本沒有編制；二是臨床藥師的地位、作用和制度規范不健全，臨床用藥仍是醫師一言堂，缺少藥師的監管和參謀作用。亟待從編制、政策和管理制度上盡早解決。

4.3 進一步完善信息化的支撐功能

單病種的人均費用、藥占比、抗菌素使用強度、人均藥費；醫院內各科室的合理用藥情況、每個醫師以及責任藥師的工作情況等多項指標都可通過專門的信息化軟件管理起來。同類醫院之間通過信息化管理的可比性也相對較強。通過“醫保標準化藥品庫”和醫保單病種管理，還可以準確統計本地區各醫院間單病種的費用情況、合理用藥情況，對這些數據進行信息化監管、定期統計分析與公示，可以起到輿論引導和激勵約束作用。

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