與商保公司合作開展醫療管理的實踐與思考

左良斌

（孝感市醫療保險局 孝感 432100）

湖北省孝感市于2011年在全市范圍開展“大病保險”試點工作。經市政府同意，通過招標，選擇中國人保健康孝感分公司（以下簡稱“商保公司”）作為“大病保險”的合作經辦方。在3年多的時間里，雙方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改進的問題。

1 主要做法

1.1 建立機構，組建隊伍。為加強醫療管理和費用審核合作，方便雙方溝通，市本級和所轄7縣（市區）醫保機構都與商保公司成立了“大病保險”聯合管理辦公室。2011年后的兩年間，聯合辦公室共向社會公開招聘工作人員53名，實際上是商保公司的招聘人員。其中，醫學碩士1名，醫學本科29名，各專業學醫人員23名。這些工作人員除少數負責綜合與財務工作外，其余全部進入到醫保局醫療管理和醫療費用審核環節，由醫保機構賦予商保工作人員醫院查房等權限，全程參與醫療管理和費用審核工作，并承擔醫保局與商保公司的協調、聯絡及情況反饋責任。

1.2 分片把關，責任到人。商保公司進入醫療管理和費用審核環節后，結合患者住院及各醫院費用支出情況，確定了分片把關、責任到人的醫療管理原則。商保公司向重點醫院派出駐院代表，并將住院患者和費用支出較少的其他醫院分片劃塊，分派人員跟蹤管理。以市本級為例，商保公司將招聘的16名工作人員，除2人負責綜合及財務工作外，2人長期派駐孝感最大的三級醫院市中心醫院，1人派駐孝感第一人民醫院，2人常駐市婦幼保健院，2人常駐慢性病定點購藥藥店，5人負責其他醫院管理巡查和費用審核工作。同時，根據孝感轉武漢治療病人較多的實際，向武漢派駐了2名工作人員，負責孝感轄區內轉武漢患者的查房驗證、政策咨詢及相關服務工作。商保公司在人員調配使用上遵循市場機制，根據駐院代表的年度表現評分，并通過全員換崗或部分換崗，優化人員與工作崗位的匹配度，調動工作人員的積極性。

1.3 全程監控，精細管理。為確保駐院代表監管到位，商保公司從兩個方面加強管理。一是月分析。每個駐院代表每月都要將自己所管醫院的情況進行數據分析，提出問題和解決問題的建議。如發現問題或者管理中的某種傾向，及時向醫保局相關科室反饋。二是月總結。駐院代表每月3日前要在做好分析的基礎上，對上月工作作出書面總結，并上交聯合辦公室。再由辦公室綜合和擬出下月工作計劃，并呈報醫保局和商保公司雙方領導。駐院代表每天在醫院上班，根據醫保局賦予的權限，住院患者出院結算前必須獲得駐院代表認可并簽字蓋章。對每位參保住院患者實施入院前的驗證檢查、住院過程中的病案與費用審核和出院時的費用把關，提供全程服務管理。如果發現問題，患者出院時的費用就無法進入醫保即時結算程序。其費用將進入召回程序，待問題解決后，方能回到醫院結算。否則，費用將由患者全額自付或者由違規醫生承擔。同時，駐院代表還為該患者和醫生建立違規檔案，違規患者和醫生成為醫保的重點監控對象。以后無論該患者在哪里住院，醫保都將其作為重點監控對象，對其費用實施嚴格稽查。駐院代表制度的實施，保證了醫保機構和商保公司對參保住院患者住院過程的全程監控，規范了醫患雙方行為，增強了醫療成本的可控性。

1.4 溫馨服務，樹立醫保形象。近幾年來，市醫保經辦系統著力為患者營造和諧的就醫環境，樹立醫保文明服務、溫馨服務的良好形象，并要求商保公司的駐院代表也要確立這種服務理念。一是推出“溫馨服務提示”。參保患者只要入院，商保公司駐院代表在開展驗證檢查時，就會給患者送上一張“溫馨提示卡”，給予患者問候，并提醒住院患者注意事項。特別是告訴患者在住院期間使用目錄外藥品時，醫生必須征得患者本人或者家屬的簽字認可，以維護患者自身權益。二是開展醫保政策咨詢。駐院代表在患者住院期間經常深入病房，給患者答疑解難。有時將出臺的新政策直接送到患者床前，讓患者及時了解新政策，放心接受醫院診療。三是推出上門送藥服務。對于因病臥床的慢性病患者，商保公司工作人員開展上門送藥服務。同時根據患者病情，組織醫生為患者量身制定治療和用藥方案。商保公司的服務得到參保人員的贊譽，為醫保樹立了良好形象。

2 主要成效

2.1 醫保管理力量得到增強，管理效率進一步提高。商保公司工作人員進駐定點醫院、藥店，充實了醫管、審核等崗位力量，解決了醫保經辦人員和管理力量不足的問題，給醫保工作帶來了兩個方面的明顯變化：一是醫保服務效率明顯加快，群眾對醫保工作的滿意度提升；二是疑難案件審核稽查、外傷案件核查、轉外就醫審核及跟蹤管理明顯加強，查處的騙保案件明顯增加。據統計，截至2013年底，全市商保公司人員參與查處的10萬元以上的外地大額假發票及成套假病案案件達43起、交通事故冒充普通意外傷害的案件達82起。

2.2 醫療管理工作得到加強，醫療行為進一步規范。商保公司通過全程跟蹤監督、巡查患者的就醫或購藥情況，審核醫療檔案、臨床處方和定點醫療機構處置過程，有效防止了醫療機構開大處方、患者“掛床”“冒名頂替”或搭車開藥購藥等現象，規范了“兩定”機構的服務行為。截至2013年底，全市商保公司工作人員累計查房193711次，發現掛床住院2473起、冒名頂替住院1620起。通過實施發現一起查處一起的高壓態勢，逐步堵塞了違規通道，規范了醫患診療與就醫行為。

2.3 費用審核工作得到加強，醫療成本控制得以實施。市醫保經辦機構在與商保公司的合作中，向合作方放開醫療費用的審核權限，其意圖之一就是要檢驗自身的政策執行情況，防止工作人員在費用審核中營私舞弊，杜絕報“人情賬”的不規范行為，加強醫保基金支出的成本控制。在未推出醫療費用醫院前臺結算前，允許商保公司人員復審基本醫保住院患者費用；在推出醫療費用醫院前臺即時結算后，市醫保經辦機構把住院患者費用是否能夠進入即時結算程序的最后一道防線交給商保公司駐院代表，不僅要讓商保公司公平合理地支付大病患者的醫療費用，而且通過實施商保公司的成本控制，讓每一筆基金用在刀刃上，為真正需要的患者解決更多更大的困難。2013年，孝感住院患者人次較2011年增加23447人次，但統籌基金的支出卻始終保持在3.8億元左右。統籌基金支出的上漲幅度一直控制在7.6%左右。

3 主要問題與對策建議

3.1 主要問題

3.1.1 合作的默契度不高。盡管在成立聯合辦公室時雙方約定以醫保經辦機構為主導，但在實施過程中卻分成了兩套班子。在聯合辦公室設立之初，雙方還有一個聯席會議，對醫療管理的情況進行溝通。但隨著時間的推移，聯席會議成為擺設。商保公司駐院代表反饋的情況難以得到及時處理，醫保經辦機構的任務與指示也難以得到落實。

3.1.2 醫療監管政策難落實。商保公司的駐院代表由于協調溝通經驗不足，導致監管政策難以落實。如住院患者出院帶藥超過規定劑量，盡管駐院代表已經發現，但在與醫生的溝通中缺乏技巧與力度，管理底氣不足，不僅未能說服醫生，反而被醫生所說服。類似這種明知違規卻無法通過溝通落實政策的情況時有發生，導致醫療監管失去作用。

3.1.3 人員流動性大。由于商保公司在人員管理體制上完全按照市場規則進行，商保管理隊伍極不穩定。一是人員內部調動。如在市本級工作的人員，經過一年多的訓練，已經成為崗位的能手，但由于商保業務的擴張，公司便把他們調到縣市承擔新業務，雖然公司在這一崗位又配備了新的人員，但由于新的人員對崗位有一個熟悉的過程，導致管理難以到位。二是人員辭職。如在武漢開展異地就醫管理的一名工作人員，經過一年多的鍛煉，其服務能力有了很大提高，但本人卻突然辭職，公司不得不臨時調配人員到武漢頂替他的工作，導致醫療監管前緊后松，給了違規者可乘之機。

3.2 對策建議

3.2.1 明確雙方職責，暢通溝通渠道。醫保在與商保的合作中，雙方職責在合作協議中是明晰的。醫保經辦機構在與商保公司的合作中應嚴格執行合同規定，避免隨意性。商保的逐利特性決定了它要積極主動地參與醫療管理、加強成本控制，但其行為與醫保發展的大目標涉及不多。從這一點來看，醫保主導權的喪失，對實施醫保整體管理戰略及落實相關管理要求不利。因此在推進與商保的合作中，應堅持醫保主導權，逐步將商保管理隊伍納入醫保發展戰略軌道上來。實踐中應堅持聯席會議制度，堅持商保人員工作實績雙向考核制度。通過聯席會議溝通情況、協調工作，通過實施商保工作人員工作實績考核，體現醫保管理的主導權。

3.2.2 提高管理能力，落實監管政策。商保工作人員大都是新入職的醫學專業人員，醫保對他們來說是一門新的學科。要讓其成為一名真正的醫保管理好手。一是要讓其加強醫保政策的學習，領會文件精神。二是要讓其在管理中學會與人特別是患者、醫生打交道，增強溝通能力。要具備上述兩個方面的能力，還必須經歷一個學習、培訓、體驗的不斷反復過程。針對當前商保工作人員的現狀，有必要加強商保管理人員的培訓，提高其管理水平和能力。目前醫保系統的培訓方式大多以會代訓、集中學習政策、相互交流管理經驗等。建議在人員培訓上把重點放在開展現場管理教學上。組織有經驗的管理人員編寫現場管理實景教材，提高商保人員的管理能力，以保證醫保各項監管政策的落實。

3.2.3 穩定管理隊伍，確保監管實效。由于醫保管理經驗是靠工作人員長期的實踐積累的，隊伍不穩定會形成醫療管理缺口。特別是在商保公司采取分片把關措施的情況下，由于某一名管理者長期在某個崗位上工作，其他人員難以插手。為保證商保人員隊伍的穩定性，建議商保公司改進用人機制。一是提高人員待遇。特別是要提高具有較強工作能力人員的工資待遇。二是要盡量避開分片管理的缺點。要做到適時輪崗，不讓某個醫院成為某個工作人員的獨立王國。

[1]劉遠宗.淺析我國商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用[J].現代經濟信息,2012(18):212.

[2]劉金峰.醫院管理學——人力資源管理分冊(2版)[M].北京:人民衛生出版社,2011.

[3]張敏,孫大明.100例醫療糾紛司法鑒定案例分析[J].醫學與法學,2013(1):70-72.