醫療保險競爭與行政監督——基于歐洲典型國家的比較分析

傅鴻翔 湯曉莉

（1浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025；2人力資源和社會保障部 北京 100716）

1 社會醫療保險模式

歐洲國家依據各自醫療保障制度的歷史沿革，存在貝弗里奇和俾斯麥兩大主導體制。貝弗里奇體系以英國國家醫療服務（NHS）為代表，經歷了允許參保人選擇初級衛生保健信托機構（PCT）、代表參保人購買公立醫療機構服務主體從PCT改由全科醫生直接選擇等改革，加之商業補充醫保持續增長，醫保競爭不斷增強；在強制性社會保險的俾斯麥體制下，競爭同樣是近期醫保體系最重要的現象，市場競爭使得監管日顯重要，德國、瑞典、荷蘭和比利時的模式具有代表性，具體分析如下：

1.1 集中管制型

管制型的社會醫保表現為高度的統一性，醫保資金籌集、分配和待遇標準由政府部門統一制定，政府還設立醫保機構，負責醫保基金管理。瑞典是管制型社會醫保的典型，2000年英國《經濟學人雜志》對部分發達國家和地區的醫保績效評估中，瑞典位列第一，這一類型具有以下特點：

第一，強制性全民醫保。瑞典社會醫保參保對象為全體公民，16歲以下的未成年人隨父母參保。在瑞典工作的外國人和在國外工作不足一年的瑞典人均屬保險范圍。瑞典同時存在商業保險公司開發的補充醫療保險。

第二，實行社會保險稅。瑞典實行社會保險稅，個人按工資收入的4.95%繳納社會保險稅，約60%用于醫保；用人單位按單位工資的32.82%納稅，近1/3用于醫保；自謀職業者按收入的17%-30%納稅。

第三，實施嚴格管制。在管理機構方面，瑞典由統一的醫保機構負責管理，包括病假工資支付；在醫療費用支付方面，實行嚴格的中央和州二級預算控制，中央政府還對州預算設置封頂；在醫療服務提供方面，公立醫療機構占絕對優勢，也是歐洲唯一實行藥品由一家國營公司壟斷經營的國家，其藥品價格低于歐洲其他國家約20%左右。

不過，瑞典這種高度集中并且嚴格管制的體系，也造就了政府的資金壓力，2010年其衛生支出占GDP的9.6%，占財政支出的14.8%。由于體系缺乏競爭，就醫、手術排隊現象相對突出。因此，政府在控制醫療費用增長、加大監督力度、提高服務效率等方面采取了一系列措施。瑞典的醫療服務也開始引入競爭機制。

1.2 自治競爭型

自治競爭型社會醫保突出表現為醫保機構實行分散、自律的管理，政府不能干預醫保機構具體業務，只起協調、監督作用。德國是俾斯麥模式的發源地，較為典型地體現了社會醫保的自治和醫保機構間的競爭性，可歸納為以下特征：

江西六國擁有“施大壯”“貴化”“群星”“田園豐”等四大品牌近80種規格的產品，產能達到80余萬噸，2012年以來，先后興建了年產10萬噸工業級磷酸一銨和年產4萬噸硫酸鉀復合肥裝置，是業內規格品種最齊全的復合肥生產企業。

第一，替代型的社會與商業醫保體系結構。德國將年收入為4.8萬歐元以下的人群納入社會醫保，而高收入者及公務員則參加商業保險。2003年，德國社會醫保覆蓋了近88%的公民；商業保險覆蓋10%；其他特定領域的政府項目，如軍人，警察等覆蓋近2%的人口；0.2%的德國公民沒有醫療保險覆蓋。

第二，從分散走向集中的籌資機制。德國《社會法典》明確社會醫保的自治管理原則，傳統上疾病基金獨立向雇主和被保險人籌資。2009年國家健康基金建立, 區域性保費收繳點代替疾病基金，承擔各險種籌資職能，再按比例劃分到各基金，籌資職能被集中起來。

第三，競爭性醫保機構。德國醫保管理由疾病基金會承擔，屬于“受國家法律制約的私人公司”，為非營利性機構, 其所需經費從基金中提取。1997年開始, 德國開始允許投保人自由選擇醫保機構，通過競爭提高醫保機構的經營效率，因此，醫保機構經歷了整合過程，數量大幅下降，截至2009年底共有各類疾病基金202家。

德國社會醫保的競爭性主要表現在社會保險與商業保險以及社會保險疾病基金會之間的競爭，自治性主要表現為疾病基金會的治理結構和工作獨立性。這種模式也帶來了高昂的管理成本、投保人“逆向選擇”風險和籌資公平性等突出問題。

1.3 管制競爭型

管制競爭型的社會醫保表現為強制性參保、統一的醫保籌集標準和標準化的社會醫保福利包，醫保機構為私營保險公司，但受政府管制，參保者自由選擇保險公司，體現競爭性。比利時、荷蘭屬這種模式，其差異是后者于2006年起由德國模式整合改革而成。這個類型有以下特點：

第一，強制的全民醫保。荷蘭醫療保險法案規定所有荷蘭公民都必須參加社會醫保，18歲以上的單位就業人員由雇主和個人共同繳納，靈活就業人員由個人繳納；18歲以下公民由政府繳納。比利時社會醫保覆蓋所有公民，參保率約95%，被贍養人隨繳費人參保。兩國同時建立了商業補充保險制度。

第二，統一標準以集中為主的籌資。荷蘭醫保費包括基礎保費和附加保費兩部分。基礎保費標準由政府決定、醫保機構在標準基礎上稍加調整收取。附加保費由政府醫療保險局按收入的6.2%籌集，用于建立風險平衡基金，調劑各醫保機構的財務風險。比利時則與其他險種社保費一起繳給政府社保機構，進行再分配。

第三，有管理的競爭性醫保機構。荷蘭法律規定社會醫保由私營非營利性保險機構負責，并按參保人數提取管理費，參保人自主選擇醫保機構以促進競爭；實施有管理的競爭，政府實行醫保機構和醫療服務機構準入、退出機制，對醫保機構進行支出預算控制與付費方式管理等。比利時也規定承辦社會醫保的醫療機構須屬于5個醫療互助基金聯盟之一，參保人可以自由選擇醫保機構。

這種行政管制和市場競爭結合的模式，旨在抵沖兩者弱點，平衡公平與效率，荷蘭從自治競爭轉而采取有管理的競爭，正是醫保領域有限民營化的成功例子。

2 社會醫保的行政監督

社保基金的管理體制具有很深的歷史繼承性，其改革也總是小心翼翼，而構建于基金管理之上的行政監督，與管理體制改革如影隨形，還呈現明顯的險種特點。

2.1 與傳統社保行政監督的比較

傳統社保行政監督以養老保險為背景展開，依據社保基金管理模式及其市場經濟發展背景，養老保險行政監督大體可以分為積極型（Proactive）和反應型（Reactive）兩類。

積極型監督旨在防范可能出現的基金管理錯誤，監督涵蓋對基金管理機構各類管理活動，具有詳盡的制度規制，監督或審計事項非常明確，具有前瞻性特點。反應型監督基于基金管理者受到管理機制恰當的激勵，具有自我規制動力，監督僅在激勵機制失效時給予干預，而這種監督方式下，對基金管理人違反系統規則行為的懲處非常嚴厲，監督以回顧性為核心。

從養老和醫療保險比較看，國外養老保險行政監督研究顯示，管制體系傾向于積極監督，包括事前審查、系統性監督、指令性整改和糾正錯誤等；而自治體系則傾向于反應型監督，包括事后監管、基于異議的查處、協商溝通和以威懾為主的懲處等。在醫保監督方面，歐洲典型國家也存在醫保行政監督與管理模式的關聯性，但有各類監督手段綜合運用的趨勢，無論管制型還是自治型體系，采用的行政監督手段呈現兼收并蓄的險種特點，只是側重點有差異。

2.2 競爭與醫保行政監督

發達國家的社會醫保總體表現為分散的管理體系逐步整合以降低管理成本，較為集中的體系趨于分散以提高效率。而引入適度競爭以提高參保人福利貫穿于這個過程，在增加醫保籌資受到政治、經濟和社會環境嚴格制約情況下，引入競爭成為改革措施的最佳選擇。1990年代后，德國、荷蘭的社會醫保引入了醫保機構之間的競爭機制。盡管瑞典頒布了禁止風險選擇的法律規定，比利時則竭力避免社會醫保市場競爭。然而，商業補充醫保競爭的加劇，間接影響了社會醫保，競爭成為了醫保行政監督繞不過去的現實。

綜合上述國家實踐，競爭帶來醫保行政監督挑戰主要有以下幾個方面：一是醫保機構為了擴張其市場份額，采取變相降低保費的手段，如引入官方與非官方保費概念，以降低繳費吸引參保；同時，擴大支付范圍，過度擴展政策解釋，如將非支付項目或政策規定已停止支付項目繼續給予支付，以較好的待遇提高競爭力。二是盡可能降低醫保機構的管理成本，如通過降低組織管理成本或顧客服務質量等，競爭還促進了醫保機構之間的整合，如德國的醫保機構數量出現了較大幅度的下降。三是在風險選擇上，由于法律禁止醫保機構選擇參保人，因此，他們采取市場選擇和設立管理性壁壘等方法降低風險，并通過向保單風險小的中介機構提供獎勵等手段以規避風險。四是醫保機構通過社會醫保與補充醫保支付邊界的模糊地帶尋求利益，建立復雜的內部財務和組織安排，造成管理缺乏透明度。

競爭大大改變了醫保運行環境，即便像瑞典這樣集中管制的醫保體系，行政監督作用也日益強化。醫保行政監督必須直面市場競爭環境可能驅使管理目標偏離制度目標的現實，醫保機構自身目標與社會醫保公共目標間差異的張力不斷增強，迫切需要提升監督能力、提高監督效率、綜合運用各種可供使用的監督手段。

2.3 社會醫保模式與行政監督

由于在醫保領域引入競爭是歐洲典型國家的共同發展方向，對醫保機構實施管理績效評估便成為各國共同選擇；同時采用風險調劑基金平衡不同醫保機構由于參保人員疾病風險差異導致的基金風險。與醫保行政監督具體策略選擇直接相關的，主要表現為管制與自治兩個方面。

管制型醫保模式采用相對較多預防性監督手段，具有較為廣泛的行政監督范圍。以合法性監督為例，合法性監督目的在于確保基金可承受、保障范圍內的醫療服務可及，保證醫保質量和效率、基金管理行為與法律一致以及法律得到正確實施等。醫保機構的業務計劃則往往須經監督機構批準后實施，如比利時實行醫保機構準入許可和業務合同許可；荷蘭對醫保機構向服務提供者支付未經正確登記或法律許可的費用，將被強制糾正；瑞典對醫保支付范圍實施嚴格監督，還發展了系統性基金管理審計。

自治型醫保模式往往更多關注宏觀監管導向下的醫保機構、服務機構行業自律。例如，德國醫保機構和醫生或醫院所簽訂的合同是否違背社會公德或一般法律準則屬于行政監督范圍。在國家實施總額預算控制和采用DRGs對醫保機構進行成本核算基礎上，醫療服務合理性監管則交由醫保機構和醫療服務提供者共同組成的委員會審核，委員會采用系統性“超常檢查”與定期“抽樣檢查”的方法自主管理，但其他國家則采取法律手段進行約束，納入行政監督范疇。

3 結語

我國現行的基本醫保基金行政監督，主要按集中管制型的基金管理體系設計，醫保機構由政府直接設立。同時，多層次醫保體系，尤其是商業補充醫保處于建立初期，醫保競爭環境尚未形成，基本醫保基金行政監督以專項檢查以及舉報查處、基金要情分析及非現場監督等為主要手段。

但這種情況正面臨變化，十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出市場將在資源配置中起決定性作用，政府購買服務將推廣，且凡事務性管理服務，原則上都要引入競爭機制，政府職責將轉向以市場監管為主。因此，無論是發展商業補充醫保，還是由非營利性社會組織或委托商業保險公司經辦基本醫保服務，抑或對現有社保經辦機構開展引入競爭機制的改造，醫保的競爭格局終將是一種趨勢，醫保領域的行政監管壓力將逐步顯現。

歐洲國家中，社會醫保管理具有不同的形態，多數國家承辦社會保險的醫保機構間存在競爭，即使像瑞典這樣由國家統一管理社會保險的國家，由于商業補充醫保的發展，醫保領域的競爭同樣存在，這些國家在市場競爭環境下加強醫保行政監督的經驗值得重視，其提高監督效果和效率的思路和措施值得借鑒。

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