從瘀濁熱探討糖尿病腎病的病因病機(jī)

馬建紅 李雅坤 高顏華 王延豐

（河北省保定市中醫(yī)院糖尿病科，保定 071000）

糖尿病腎病 （DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病特有的腎臟病并發(fā)癥。臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，目前已成為導(dǎo)致終末期腎功能衰竭而需要透析治療的重要原因，是糖尿病致死、致殘的重要原因之一。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、脂代謝紊亂、血管活性因子、生長因子和細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳等因素有關(guān)，本病的患病率為20%～40%，目前已成為導(dǎo)致終末期腎病的首要致病因素。該病起病隱匿，其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚與腎小球硬化。很多2型糖尿病患者在確診糖尿病時(shí)或以后，隨即出現(xiàn)微量白蛋白尿，甚至顯性腎病。如未進(jìn)行干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中約80%的人于10～15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率逐漸下降，10年后50%，20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。由于2型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在西方國家進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏確切有效、實(shí)用的治療方法。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)無糖尿病腎病記載，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，可歸屬于消渴病繼發(fā)的 “精微下泄”、 “尿濁”、 “水腫”、 “關(guān)格”、 “腎勞”、 “溺毒”等范疇，近年以來，為了便于糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療及研究，將其中醫(yī)名稱統(tǒng)一為 “消渴病腎病”，在病因病機(jī)方面，多認(rèn)為本病為消渴病遷延日久，耗傷氣陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀、濕濁等病邪而致病。

我院多年以來在采用中醫(yī)中藥防治糖尿病腎病臨床實(shí)踐過程中，體會(huì)到瘀、濁、熱三種病邪與糖尿病腎病之間關(guān)系尤為密切，在糖尿病腎病發(fā)病及進(jìn)展過程中起著重要作用，故在本病的診治過程中十分重視瘀、濁、熱等因素。2011年成立了省級(jí)重點(diǎn)研究室——中醫(yī)藥糖尿病腎病瘀濁熱證研究室，以補(bǔ)腎益氣、化瘀通絡(luò)、清熱瀉濁為治療大法，結(jié)合辨證、辨病加減治療糖尿病腎病，在減少尿蛋白、降低血肌酐、延緩病情發(fā)展、改善病人生活質(zhì)量方面均取得良好效果。茲將本病與瘀、濁、熱三種病理因素的關(guān)系闡述如下。

1 瘀血與消渴病腎病

消渴病既成之后，控制不利或遷延日久，氣陰兩虛，氣為血之帥，氣虛則運(yùn)血無力，血行不暢而致瘀血；陰虛生內(nèi)熱，營陰消耗、津液灼傷，血行不暢而為瘀血；陰損及陽，陽虛失于溫煦，血脈凝滯而為瘀血；久病入絡(luò)，絡(luò)脈受阻，血行不暢而為瘀血。瘀血為病，臨床可見舌質(zhì)紫暗、或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀、沉澀、弦澀等征象。腎藏精而主氣化，瘀血阻于腎絡(luò)，使腎體受損，腎用失司。 《素問·六節(jié)臟象論》說 “腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎氣失于固攝，封藏精氣能力減弱，則精微下泄，臨床可見尿中微量白蛋白增多，甚至大量蛋白尿。腎主一身津液之輸布與排泄，腎用失司，水液輸布與排泄異常，則泛溢肌膚，發(fā)為水腫， 《素問·水熱穴論》說： “腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。消渴病腎病晚期，腎絡(luò)閉阻，腎之元陰元陽俱虛，氣化能力近于喪失，致水液、溺毒蓄積，而見少尿、無尿，惡心、嘔吐，嗜睡、神昏，發(fā)斑、出血等危重癥候；客觀檢查可見血肌酐、尿素氮升高，腎小球?yàn)V過率明顯下降，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；最終陰竭陽脫，溺毒內(nèi)盛，臟器衰竭，生命垂危。

2 濕濁與消渴病腎病

消渴之人，飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，傷及脾胃，脾土失于健運(yùn)，化生濕濁；久病及腎，腎失氣化，水濕內(nèi)停。消渴病日久氣陰兩虛，氣不運(yùn)津而生濕濁。瘀血阻于腎絡(luò)，使腎體受損，腎用失司，水液氣化不利，亦可內(nèi)生濕濁。濕濁為患，可見面垢，頭重如裹，周身困重，四肢倦怠，大便黏滯不爽，小便滯澀、渾濁等癥，舌苔黏膩、厚濁、腐濁，脈緩、濡、滑等表現(xiàn)。而水濕濁邪既生，既可困于中焦，阻遏脾陽，致清陽不升，精微下陷；又可清濁相混，下注膀胱，出現(xiàn)尿少、尿濁、甚至尿閉；還可擾亂下焦，使腎的封藏進(jìn)一步失司，精微進(jìn)一步下泄，而見失精、遺尿、尿濁等癥。檢查可見尿中微量白蛋白增多，甚至大量蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高等表現(xiàn)。隨著病程的發(fā)展，水濕、濁毒成為新的致病因素，壅塞三焦，阻滯氣機(jī)，使臟腑功能失調(diào)加重，濕濁之毒，上凌心肺，則為喘悶、心悸；中亂脾胃，則為惡心、嘔吐；下塞腎關(guān)，則為尿少、尿閉；蒙蔽心包而見嗜睡、昏迷，使病情日趨危殆。

3 火熱與消渴病腎病

劉守真 《三消論》有云 “蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結(jié)滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，榮養(yǎng)百骸。”消渴之人，飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，蘊(yùn)結(jié)于脾胃，化生內(nèi)熱；情志不暢、肝氣郁結(jié)，亦可化生內(nèi)熱；氣陰兩虛，陰虛生內(nèi)熱；至中后期，脾、腎虧虛，運(yùn)化失司，痰、濁、瘀血內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)而化生火熱之邪；火熱于內(nèi)，可見小便黃赤、渾濁，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、絳，苔黃而干燥，脈數(shù)、滑、洪等征象。腎為水臟，火熱之邪煎熬腎水，使腎陰虧耗，腎陽受損；火熱與瘀血、濕濁互結(jié)，致腎絡(luò)瘀阻，腎體受損，腎用失司；腎之陰陽精氣俱損，封藏失職，精微下泄；腎陰虧耗，不能制約火熱而火熱更甚，壅塞三焦，阻滯氣機(jī)，擾動(dòng)心神，致臟腑功能失調(diào)進(jìn)一步加重。火熱上沖，而為嘔吐、嘔逆， 《素問·至真要大論》云 “諸逆沖上，皆屬于火”；火熱內(nèi)蘊(yùn)不散，而致心胸?zé)灒?《素問·至真要大論》云“諸熱暓瘛，皆屬于火”；火熱擾動(dòng)心神，則神明失用，情志失常， 《素問·至真要大論》云 “諸躁狂越，皆屬于火”；熱與濕結(jié)，下注膀胱而為尿濁、尿少、甚至尿閉，更甚者火熱入營竄血，而致出血、發(fā)斑等癥，危及生命。

綜上所述，瘀、濁、熱三種病邪與消渴病腎病（糖尿病腎病）關(guān)系十分密切。瘀、濁、熱三種病邪既是消渴病腎病發(fā)生的重要致病因素，又是消渴病腎病發(fā)展之后果，貫穿于消渴病腎病始終。而后期瘀、濁、熱三種病邪互結(jié)，進(jìn)一步困阻脾陽，耗傷腎氣，阻閉腎絡(luò)，使脾不升清，腎不藏精，精微繼續(xù)外泄；脾失健運(yùn)，腎失氣化，濁邪進(jìn)一步內(nèi)蘊(yùn)，而溺毒更甚。終而脾腎之陽耗竭，水邪溺毒泛溢，五臟衰竭，生命垂危。因而，消渴病腎病盡管分期、分型有不同，癥狀有差異，病情有輕重，但瘀、濁、熱始終是其共同的病機(jī)，我院在糖尿病腎病治療過程中，高度重視瘀、濁、熱三種病理因素，取得了良好效果。