沈惠風教授治療老年性高血壓病的臨診思路

顧鋰鈾 王小萍 唐璋慧 沈惠風

（1上海市黃浦區中西醫結合醫院內科，上海 200010；2上海市黃浦區中西醫結合醫院口腔科，上海 200010；3上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院中醫科，上海200127）

隨著我國進入老齡化社會，我國老年人高血壓發病率逐年升高，高齡逐漸成為高血壓發病的重要危險因素。2002年國家衛生部調查顯示，我國年齡＞60歲的老年高血壓患病率已達49.1%，但僅32.2%接受治療，控制率僅為7.6%[1]。老年高血壓病的臨床特點突出：脈壓增大，血壓波動明顯，伴隨危險因素及并發癥更多，心腦血管事件發生風險更高[2]。

現代醫學認為老年性高血壓病屬于中樞神經系統及內分泌體液調節功能紊亂導致的全身性慢性血管性疾病，各種因素導致交感神經系統功能性的亢進是老年高血壓之所以形成的重要原因，也是高血壓維持的重要原因。因此治療老年性高血壓病不應單純追求血壓的下降，還應謀求心、腦、腎血液供應的正常恢復，全面謀求血流供應關系的平衡并加強機體的自穩調節能力。

老年性高血壓病，根據其癥狀屬于中醫學中 “眩暈”、 “頭痛”等范疇。上海中醫藥學會理事及老年病分會委員、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院中醫科主任醫師、碩士生導師沈惠風教授從事中西醫結合臨床醫教研工作三十余年，積累了豐富的臨床經驗，認為該病多屬本虛標實之證，肝腎虧虛，氣血不足為病之本，痰瘀風火為病之標。筆者有幸跟隨沈教授臨證學習，受益匪淺，初步整理其經驗，總結如下。著重要作用。人至老年，腎虧精衰，臟腑功能逐漸衰退，升降失司，故生眩暈。另一方面高血壓病在肝日久，肝郁、肝火、肝陽之不平，損耗腎陰，腎之虛損逐漸轉化為矛盾的主要方面。因此腎虛是老年高血壓病的始動因素，腎精虧虛，虛陽上越或水不涵木，肝陽上亢，均引發老年人血壓升高。依據中醫 “治病必求于本”的原則，補益腎氣、調理陰陽是老年高血壓病的治本之法。并在治療中，強調補腎精與調養五臟相兼顧，力求做到辨證要準，立法要穩，審因論補，扶正固本，中的即止，慎施戕伐。

2 補腎益氣 活血通脈

1 補腎育陰 平肝潛陽

老年高血壓患者的血壓波動大，常因情緒激動、活動與否、夜寐欠佳、季節變化、甚則持續低頭做事而出現血壓一過性的升高，可在24小時內，以及在一個較長時期都有較大波動。

隨著年齡的增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低；其次受內環境的神經、體液、生物鐘節律等因素以及外環境等影響；再者易受體位因素影響，導致血壓波動幅度較大。所以在選擇藥物時更須特別謹慎，稍增大降壓藥量，血壓就明顯下降，甚至降至正常值以下。

沈教授認為老年高血壓的發病與腎氣的消長盛衰密切相關，腎為先天之本，是人體陰陽平衡的根本，對維持人體氣機的升降平衡，保持正常血壓的穩定有

老年高血壓患者隨著年齡增長，血管硬化程度增加，血管彈性減低，心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內驟增的血容量得不到緩沖，導致脈壓增大。其中主要以收縮壓升高為主，舒張壓正常甚至低于正常值。同時，由于老年人的壓力感受器敏感性下降、神經體液成分變化，使之對血壓的調節功能降低，尤其在老年人站立時，外周血管收縮功能降低，對心腦腎供血降低，容易發生體位性低血壓；或因老年人的人體激素如血管腎素、血管緊張素及醛固酮下降，通過神經體液調節血容量的能力變差，容易發生低血容量性低血壓，會出現一過性腦缺血。因此，老年降壓不能一味追求血壓控制在130/70mmHg這一主線之下。有的病人即使血壓已降至正常范圍，但臨床癥狀的改善并不滿意。降壓太過，致擴血管太過，久之，會出現腦的供血不足，并伴有頭暈或暈厥，加速老年性腦改變，甚至發生腦梗塞。

沈教授認為，老年高血壓病為本虛標實，氣血失和，病變在肝，根源在腎。 《景岳全書·總雜癥·眩暈》指出： “伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虛者，尤當以兼補氣血為最”。老者腎氣虧虛，精髓不充，化生氣血不足，氣虛則清陽不展，血虛則髓海失榮；本病日久，則氣虛無力行血，而血枯不榮，腦海失養。故氣虛不能制陽，陽升無制而化風，上擾清竅；或氣虛致血行不暢，內臟失之濡養，肝不得血養則易動風，發為眩暈、頭痛等癥。誠如張景岳所云 “無虛不作眩”。為此，此型老年性高血壓病是由于腎虧血虛引起的機體代償性反應，治療不能只停留在降低血壓的水平，而應以改善缺血為終極目標。患者的治療要強調補腎益氣，活血通脈。

值得一提的是2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）對以前的降壓目標作了修正，明確指出對于＞60歲的高血壓患者，啟動降壓治療的血壓界值為收縮壓＞150mmHg和 （或）舒張壓＞90mmHg；不合并糖尿病和慢性腎臟病的≥60歲高血壓患者，血壓治療目標值為＜150/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎臟病的≥18歲高血壓患者，血壓治療目標值為＜140/90mmHg。對于老年人何時開始降壓治療和血壓治療目標值的設定方面，沈教授同JNC8的觀點是一致的，主張血壓不能降得太低，尤其是舒張壓不能低于50～60mmHg（舒張壓下降得過低，可能抵消收縮壓下降得到的益處，甚至會出現心前性或腎前性損害）。并且高血壓病患者的血壓應逐步下降，而不能下降得過快，降壓的原則應以緩慢、持久、適宜為好。

3 健脾補腎 化痰祛瘀

隨著現代生活水平的提高，老年性高血壓病與肥胖、糖耐量異常 （IGT）、高脂血癥、高尿酸血癥之間存在著一定的相關性。據國內外調查研究表明，發達國家的糖尿病患者群體約有30%～50%合并高血壓病，我國糖尿病患者群體高血壓病的患病率為55.4%[3]。大量流行病學研究提示：超過80%的高血壓病患者合并一種或幾種心血管病危險因素[4]。有時是多個因素并存，使高血壓的易患性增加[5]。高脂血癥、糖尿病、高血壓病、脂肪肝在發病過程中相互影響、相互促進[6]。體重越重，患高血壓病的危險性也越大。

肥胖患者常表現為胰島素抵抗，促使交感神經系統亢進，促進腎小管對鈉離子的再吸收，外周阻力增加，導致血壓上升。而血中尿酸水平過高可刺激腎素分泌，引起腎素-血管緊張素系統 (RAS)增活而導致高血壓[7]。血脂異常導致高血壓的機制，可能與脂質異常損害血管內皮功能、導致血管反應性異常等因素有關。另外，血脂異常的患者，血液黏稠度升高，血流阻力增加，從而造成高血壓[8]。

自古就有 “久病多瘀亦多痰”之說。 《丹溪心法》曰： “自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，并提出 “痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，開創了痰瘀致病的先河。痰來自津，瘀本于血。津與血同源，均來自水谷精微，都具有滋潤濡養全身的作用。然津液停聚可成痰，血行不暢則成瘀，二者同為疾病中形成的病理產物，又是致病因素，二者同氣相求，致病時相互為用。誠如張山雷所云： “痰涎積于經髓則絡中之血必滯”；而清·唐容川在 《血證論》也曰：“血積既久，亦能化為痰水”。

沈教授認為痰濁、瘀血是老年性高血壓病程中的主要病理因素，而痰濁瘀血的形成與腎、脾二臟功能失調有關。因此老年高血壓的病因應注意到老年人多虛虧、多痰瘀的特點。多虛指氣血陰陽虧虛，或陽虛無力鼓動血脈，或腎虛脾弱使水液代謝障礙，水濕停留而成痰飲；血行不暢則多瘀滯。痰濁中阻，阻塞脈道，上蒙清竅；或瘀血內生，澀滯血脈，氣滯血瘀，損傷臟腑。而痰瘀互滲互化，日久蘊結，郁而化火，內熱旋生，擾動肝風而致病或加重病情。

健脾補腎治其本，化濕祛瘀治其標，佐以平肝息風是治療老年性高血壓病的又一重要治法。

4 醫案舉例

王某，女，94歲。初診：患者素體陰虛，有高血壓病史30年余，近10年來血壓波動明顯，日常服用降壓藥，血壓維持在160/75mmHg左右。但常常因為低頭持續做事或情緒波動或夜寐欠佳而出現血壓升高，血壓可高達200/90mmHg。近日因臨近清明，思念故人，夜寐欠佳，且每日低頭折錫箔1小時，頃診出現頭暈乏力，面色潮紅，心煩口渴，手足心熱，腰酸耳鳴，視物昏花，兩目干澀等癥，舌紅、少苔，脈細帶弦。血壓200/75mmHg。證屬腎陰虧虛，肝陽上亢。治擬育陰潛陽，補腎平肝。①方擬杞菊地黃丸加減：枸杞子10g，野菊花10g，生地黃10g，山萸肉10g，地骨皮30g，天麻10g，鉤藤15g，石決明30g，杜仲15g，桑寄生20g，川牛膝15g，茯神10g，夜交藤30g，靈磁石30g，蒼耳子6g，制香附10g，石斛15g，澤瀉10g，4劑。②囑其按原來方案繼續服用降壓藥。方中枸杞子補益肝腎、天麻平肝熄風為君藥。山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝補肝腎；生地黃、石斛清熱養陰生津；地骨皮涼血退蒸為臣藥。鉤藤、石決明平肝潛陽；野菊花、茯神、夜交藤清心安神；靈磁石、蒼耳子聰耳明目為佐藥。靈磁石還有平肝潛陽、鎮驚安神作用。制香附，理氣解郁；澤瀉，利水泄熱為使藥。現代藥理研究，方中枸杞子、山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝、天麻、鉤藤、制香附、地骨皮、石決明均有降壓作用。

二診：服藥4天后，血壓比較穩定，今天血壓160/75mmHg。頭暈、腰酸、耳鳴減，夜寐漸安，舌紅少苔，脈細帶弦。證屬腎陰虧虛，肝陽上亢。續擬育陰補腎，平肝潛陽。初診內服方去鉤藤、石決明、澤瀉，加茶樹根30g，3劑。方中茶樹根入心、腎經，有利水活血之功，可用于降壓治療。藥后，隨遇而安。

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