王敏淑治療2型糖尿病合并銀屑病驗(yàn)案1則※

王久玉 尚 佳

（河北省保定市中醫(yī)院皮膚科，保定 071000）

王敏淑，河北保定市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，第三批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，河北省名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)臨床工作，形成了自己獨(dú)特的辨證用藥規(guī)律，擅長治療消渴病及并發(fā)癥、失眠、胃脘痛、胸痹等內(nèi)科疑難雜癥。王老師辨證思路廣泛，在其他各科也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)舉王老師治療2型糖尿病合并銀屑病驗(yàn)案一則如下。

1 醫(yī)案摘要

患者馬某某，男，57歲，2011年8月16日初診。主訴：全身泛發(fā)皮疹，瘙癢，已5年余。2006年以來，四肢、軀干泛發(fā)紅色皮疹，伴有瘙癢、脫屑，經(jīng)某醫(yī)院診斷為 “銀屑病”，數(shù)年來，經(jīng)多次、多種療法治療，一直未能痊愈，而且連續(xù)不斷有新皮疹出現(xiàn)，發(fā)病原因不明?，F(xiàn)四肢、軀干泛發(fā)紅色皮疹，瘙癢甚，以致影響夜間睡眠，伴有脫屑，納可，口渴多飲，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：由頭面向下四肢、軀干泛發(fā)大片紅色皮疹，表面覆蓋多層性銀白色鱗屑，鱗屑周圍有明顯紅暈，四肢、軀干均有多數(shù)較小的新發(fā)皮疹，同時(shí)又有大片肥厚皮損。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：銀屑病血熱血燥證。治法：清熱涼血，養(yǎng)血潤燥。方藥：板藍(lán)根15g，大青葉15g，丹參15g，白英15g，草河車15g，土茯苓15g，生地黃15g，水牛角15g，赤芍15g，雞血藤15g，連翹15g，首烏藤15g。水煎服，日1劑，分2次溫服。外用達(dá)力士軟膏。

2011年9月20 日復(fù)診，患者服藥月余，配合達(dá)力士外用，原有皮損變薄，顏色轉(zhuǎn)為淡紅，仍有新生皮疹，瘙癢略減輕，夜寐欠佳。仍訴口渴多飲，追問病史，患者同時(shí)伴有多食、多尿等癥狀，近半年體重銳減十余斤，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。建議患者到內(nèi)科進(jìn)行糖尿病相關(guān)檢查。中醫(yī)辨證、立法同前，于前方加天花粉10g，紫草15g，水煎服，日1劑，分兩次溫服。外用達(dá)力士軟膏。

2011年9月27 日復(fù)診，患者連續(xù)3次檢測空腹血糖分別為9.6mmol/L、10.2mmol/L和9.8mmol/L，確診為2型糖尿病，內(nèi)科醫(yī)生給予格列吡嗪2.5mg，餐前半小時(shí)口服，日3次。方藥中加麥冬10g、玄參10g。外用達(dá)力士軟膏。囑患者嚴(yán)格控制飲食，配合內(nèi)科醫(yī)生調(diào)控血糖。

2011年10月11 日復(fù)診，患者原有皮損變薄，部分皮疹消退，無新起皮疹，瘙癢明顯減輕，夜間能夠安靜入睡，嚴(yán)格按照內(nèi)科醫(yī)生的建議飲食，空腹血糖控制在6.5mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖控制在7.5mmol/L左右，口渴癥狀明顯改善，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。以后在前方基礎(chǔ)上加減服用，并減少外用達(dá)力士的次數(shù)，皮疹逐漸消退。于2012年2月16日復(fù)診，患者皮疹全部消退，臨床治愈。

2 討論

銀屑病是一種慢性具有復(fù)發(fā)傾向的紅斑鱗屑性皮膚病，其特點(diǎn)是皮膚出現(xiàn)大小不等、境界清楚的紅色鱗屑性斑塊，上覆有大量干燥的銀白色鱗屑，伴有輕重不等的瘙癢。其發(fā)病與遺傳因素、感染因素、代謝障礙、免疫功能紊亂、精神緊張等多因素相關(guān)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所說的 “白疕”，目前尚無根治的辦法。趙炳南[1]、朱仁康[2]等醫(yī)家認(rèn)為血熱是其發(fā)病的主要病機(jī)。然而血熱的形成與多種因素有關(guān)?？梢砸?yàn)槠咔閮?nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛，熱伏營血；或飲食失節(jié)，過食腥葷動(dòng)風(fēng)的食物，以致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱。外因方面主要是由于外受風(fēng)邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病，熱壅血絡(luò)則發(fā)紅斑，風(fēng)熱燥盛肌膚失養(yǎng)則皮膚發(fā)疹，搔之屑起，色白而癢。若風(fēng)邪燥熱之邪久羈，陰血內(nèi)耗，奪津灼液，則血枯燥而難榮于外。根據(jù)其病理特點(diǎn)，本病可分為血熱和血燥兩種類型，但此二型互為因果、相互關(guān)聯(lián)。糖尿病是終身性疾病，銀屑病是常見皮膚科頑疾，二者的關(guān)系前人也有論述，金元時(shí)期劉完素 《三消論》中說 “三消者燥熱也”，把消渴病種種癥狀和病機(jī)，歸于 “燥、熱”二字，并指出 “夫消渴者，多變瘡癬痤痱之類”。國外學(xué)者注意到銀屑病和糖尿病有在一個(gè)病例中共同存在的現(xiàn)象[3]。雖然糖尿病和銀屑病之間內(nèi)在聯(lián)系的機(jī)理目前尚不十分明確，但兩者之間的病情可以互相影響：糖尿病血糖控制較差時(shí)可加重銀屑病的瘙癢及脫屑情況，甚至可以造成感染，而銀屑病的瘙癢引起病人的精神緊張、焦慮及糖皮質(zhì)激素的不恰當(dāng)應(yīng)用，可導(dǎo)致血糖升高，血糖升高又可加重銀屑病，如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)，治療棘手。

本例患者王老師抓住血熱血燥之病機(jī)，以清熱涼血，養(yǎng)血潤燥為大法。方中用板藍(lán)根、大青葉、連翹清熱，生地黃、水牛角、赤芍涼血，丹參、雞血藤、首烏藤、天花粉養(yǎng)血潤燥，白石英、草河車、土茯苓清熱解毒。服藥月余后，皮疹情況略有改善但不穩(wěn)定，仍有新生皮疹?；颊呖诳识囡?，同時(shí)伴有多食、多尿等癥狀，近半年體重銳減十余斤，經(jīng)過內(nèi)科檢查確診有 “糖尿病”，中藥采用涼血解毒、祛風(fēng)止癢，兼以養(yǎng)陰的治療方法，佐以養(yǎng)陰之品，加天花粉、麥門冬、玄參，同時(shí)用口服降糖西藥對糖尿病進(jìn)行基礎(chǔ)治療，在血糖調(diào)控達(dá)標(biāo)的過程中，患者皮疹狀況明顯改善，瘙癢癥狀明顯減輕。謹(jǐn)守血熱血燥病機(jī)，運(yùn)用清熱涼血、養(yǎng)血潤燥中藥治療半年，臨床告愈?？梢姡谥委熎つw病辨證過程中，抓住病機(jī)關(guān)鍵固然重要，患者整體身體狀況也不能忽視，調(diào)整好人體整體狀態(tài)，這正符合中醫(yī)整體觀念。本例患者正是在內(nèi)科調(diào)控血糖的基礎(chǔ)上，皮膚病的治療才起到了事半功倍的效果。

[1]北京中醫(yī)學(xué)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975：221.

[2]中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院.朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979.

[3]Krents AJ，F(xiàn)riedmmm PS.Type 2 diabetes，psoriasis and tiazolidinediones[J].Int J Clin Pract，2006，60(3)：362-363.