呼吸內科臨床實習帶教體會

蔡俊翔楊淇婷 張 強

（1廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科，廣州 510405）

臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學。而臨床實習是高等醫學教育的環節中的核心，是培養醫學生掌握醫療技能及臨床思維邏輯的關鍵。實踐是檢驗真理的唯一標準，如何指導醫學生掌握對疾病的觀察能力、綜合分析能力和臨床操作能力是每位帶教老師必須重視的問題，亦是很多年輕帶教老師的難題。本人在臨床工作中不斷吸取經驗，改良教學方法，取得一定教學效果，現將體會總結如下。

1 設定教學目標定期檢查進度

目標管理是以英國管理學家泰羅的科學管理學說和美國心理學家梅奧的行為科學理論為基礎而形成的一套管理方法[1]。而目標管理教學是以美國著名教學家布盧姆的現代教育理論為基礎，以層層分解的教學目標為主線的一種教學模式。我們幫助學生進行學習規劃，首先是掌握呼吸科常見疾病的病因、臨床癥狀、診斷方法及治療手段，通過病歷的書寫強化學生對上述內容的記憶，培養基本的診斷思維。其次，我們將逐步提高學生對疾病的認識，指導學生進行對各種呼吸科指南 （如GINA、GOLD）進行解讀，了解疾病的前沿信息。在打好理論基礎之后，學生將開始進行臨床技能培訓，如血氣組合、常見心電圖的解讀、心肺復蘇術等，在上級醫師的指導下進行胸腔穿刺等操作。

對于呼吸科專科研究生，因其專業學習時間較長，應以更高標準要求，使其具備獨立值班的能力。要以住院醫師的標準要求專科學生，也為他們盡可能創造臨床操作的機會，不能僅僅把其當成是寫病歷、干零碎雜活的幫手，謹防實習醫師被邊緣化，提高其主人翁意識。在完成上述基礎階段后，呼吸科研究生以具備一線醫生的基本要求，應鼓勵其主動承擔臨床任務，先從收治病人、病例質控等基礎環節做起，通過大量的病歷書寫過程，培養良好的思維與疾病鑒別能力，是成為一名優秀醫師的基本功。其次是突出專科技能的培訓，專科研究生應掌握各項專科基本操作（如胸腔穿刺、肺功能等）的適應癥及禁忌癥，熟悉各項操作的要點，并能指導非專科學生完成基本操作。在此基礎上，可在上級醫師或具備相關操作資質的醫師指導下，逐步掌握纖維支氣管鏡檢查的操作，熟記肺部的生理結構以及疾病的鏡下表現，使纖維支氣管檢查技術在青年醫師中普及。將獨立完成肺功能檢查、支氣管-肺泡灌洗、呼吸機的使用與報警解讀、氣道的管理等項目列為專科研究生的必修課程，以操作考試作為定期考核方式，進而規范學生的操作，及時指出不足之處。

通過教學規劃，專科與非專科的學生都能清楚了解自己輪科期間應掌握的知識以及技能，循序漸進，逐步掌握各項技能。而帶教老師定期進行考察則能了解學生的學習進度，發現學生學習過程中遇到的難題并及時解決。

2 合理運用PBL教學方法

PBL教學法，即以學生為學習中心，學生在教師的引導下進行自主學習的教學理念。根據教學大綱的內容和要求，選擇實用性較強的典型病例，選擇臨床上的常見病、多發病，符合認識的規律和學生思維發展的規律，便于學生討論、學習[2]。PBL教學法可以將學生由縱向思維變為橫向思維，甚至縱向思維和橫向思維結合的雙向思維。它可以啟發學生思考，充分發揮了學生學習的主動性，學生的學習按學習需要來驅動；有利于發展學生解決問題的能力和自學技能；加強了各學科間的聯系，有利于學生將不同學科的信息綜合在一起。

PBL教學的重點是開拓學生的臨床思路，培養學生的臨床分析能力，啟發學生積極思考，充分發揮了學習的主動性，有利于發展學生解決問題的能力，有利于學生將不同學科的信息綜合在一起，同時還能向性格內向的學生提供表現自我的平臺，鍛煉了學生的語言表達能力，以利于其日后的社會關系發展。

在實際的臨床教學中，我們發現不同層次的學生在PBL教學中的表現略有差異。本科階段的醫學生因臨床時間較短，對學習內容的掌握亦不及研究生深入，當被提問時常常出現 “一問三不知”的情況，使PBL教學的效果大打折扣。因此，對本科階段醫學生進行PBL教學之前，我們應充分指導學生對該病例進行知識的回顧，通過文獻、指南的閱讀深化學生對該病例涉及知識的認識，扎實的理論基礎才能使學生形成獨立的思維能力，在PBL教學的過程中才能更加開拓學生的診療思路，才能充分發揮學生的主觀能動性。沒有充分準備下的PBL教學，只能淪為書本知識的回顧，將使學生覺得枯燥無味。

教學過程中問題的提出和設計應根據教學大綱的要求，結合每一病種所要求掌握的知識點，設計臨床實戰性強的問題，由淺入深、層層解析，將同學一步步引導進入實際病例。以問題為核心引導同學討論，將學生以3~4人為一小組，以小組為單位發表討論后的意見，其他學生可以提出問題并參與討論中，從中發現新問題，與老師探討或查詢教科書、文獻。

3 充分利用影像學資源

呼吸科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實物的觀摩。既往的學生對呼吸系統疾病的診斷過分依賴影像科診斷意見，對胸片、胸部CT等影像學資料的解讀能力明顯不足。利用PACS影像系統極大的方便了教學，利用這種系統老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，同時能夠按照疾病種類隨時調閱并向學生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統學習和復習。

實際病案結合影像學資料的教學方法可以多方位、多層次、交叉重復地促進實習生在短時間內掌握疾病的特征和治療原則。自2013年下半年起，我科改革了以往的交班模式，引入多媒體交班，應用于交班的多媒體課件要簡潔、準確、高度概括疾病特征，不能繁瑣而延長交班時間，讓實習生參與多媒體課件的制作過程當中，相當于在查房前就向其出示病案，指引學生發揮主觀能動性獨立地進行疾病診斷思路的思考，激發其學習興趣，使其進入積極思維的狀態，對臨床典型、疑難、罕見病例形成深刻印象，使臨床教學起到事半功倍的效果。

臨床醫學是一門實踐科學，如何提高實習教學質量、教學效果是每個帶教老師需要認真思考、總結的學問。帶教老師是臨床教學的組織者，必須選擇最有效的教學方法、教學手段以提高臨床帶教的水平。帶教老師應在教學過程中不斷積累經驗，發現學生的學習問題并想方設法解決問題，合理采用多種教學方法，積極調動學生的自主性，將學生從 “要我學習”，轉變為 “我要學習”，提高學生的臨床分析處理問題的能力，才能為畢業后的臨床工作打下堅實的基礎。

[1]王樹岐，許文博．簡明衛生管理學辭典[M]．北京：科學技術文獻出版社，1988：202．

[2]Chegwidden WR．A problem-based learning pathway formedical students：improving the process through action research[J]．Ann Aead Med Sinqapore，2006，35（9）：642-646．