糖尿病腎病危險因素及血壓控制臨界值研究

李澤宇,劉 棟，袁文明,趙占正

糖尿病并發癥包括大動脈血管病變和微血管病變，糖尿病腎病是嚴重的微血管并發癥之一。糖尿病腎病定義為：糖尿病患者在排除尿路感染的情況下，3～6個月內出現2次及以上的微量蛋白尿(24 h尿蛋白≥30 mg)或大量蛋白尿(24 h尿蛋白≥300 mg)[1]。研究發現，糖尿病病程、高血壓、高血糖、性別、年齡、高血脂、肥胖及人種均與糖尿病腎病的進展相關[2]，高血壓是糖尿病腎病患者發生心血管事件的主要因素[3]。

KDOQI2012指南建議糖尿病患者的血壓應控制在收縮壓(SBP)<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(DBP)<80 mm Hg[1],但是不同人群應該有不同的血壓控制目標。本研究回顧性分析了糖尿病腎病的危險因素，探討糖尿病腎病血壓控制的臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索鄭州大學第一附屬醫院電子數據庫，選取2011—2012年診斷為糖尿病的患者。病例納入標準：年齡≥18歲；1型和2型糖尿病患者[4]；糖化血紅蛋白(HbA1c)>6%。病例排除標準：近期發生尿路感染；其他非糖尿病腎病(鏡下紅細胞>5/HP)；糖尿病腎病透析患者；腫瘤；酮癥酸中毒；資料不全。

1.2 方法 制定調查表，提取患者以下信息：性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病家族史、血壓(SBP、DBP)、空腹血糖、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、24 h尿蛋白。以上指標均采用入院后的第1次檢查結果。

糖尿病定義為：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎病定義為住院期間出現2次及以上的24 h尿蛋白≥30 mg。

1.3 統計學方法 采用SPSS軟件進行統計分析，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析糖尿病腎病的危險因素，分類變量采用χ2檢驗，連續變量采用t檢驗。Logistic回歸分析采用向前逐步法(α入=0.05,α出=0.15)，以P<0.05為差異有統計學意義。以SBP和DBP為待測指標，以24 h尿蛋白≥30 mg為診斷糖尿病腎病的金標準，繪制血壓診斷糖尿病腎病的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，確定最佳臨界值,計算敏感度和特異度，ROC曲線下面積越大，預測價值越大。以約登指數(敏感度+特異度-1)最大的點為SBP和DBP控制的最佳臨界值[5]。

2 結果

2.1 分組情況 經過篩選數據庫，共選取471例糖尿病患者，其中96例患者診斷不符或資料不全，最終納入375例糖尿病患者。375例糖尿病腎病患者年齡(62.2±13.4)歲，其中≥60歲229例，<60歲146例。293例患者尿蛋白陰性(非糖尿病腎病組)，82例患者24 h尿蛋白≥30 mg(糖尿病腎病組)。兩組患者的性別構成、年齡間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 單因素分析 兩組患者糖尿病病程、家族史、SBP、DBP、血肌酐、TC、LDL-C和HDL-C間差異有統計學意義(P<0.05)，空腹血糖和TG間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 糖尿病腎病相關危險因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for diabetic nephropathy

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為χ2值

2.3 多因素Logistic回歸分析 高SBP、高血肌酐、高TC、高LDL-C是糖尿病腎病的獨立危險因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護因素(P<0.05，見表2)。未發現年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病家族史、DBP、空腹血糖、TG與糖尿病腎病有關。

表2 糖尿病腎病相關危險因素的Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for diabetic nephropathy

OR值95%CIP值SBP(mmHg)1 057(1 027，1 087)<0 001血肌酐(μmmol/L)1 050(1 028，1 073)<0 001TC(mmol/L)2 197(1 413，3 416)<0 001LDL-C(mmol/L)1 519(1 212，1 904)<0 001HDL-C(mmol/L)0 063(0 024，0 168)<0 001

2.4 ROC曲線分析 以24 h尿蛋白≥30 mg為診斷糖尿病腎病的金標準，SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.776和0.625(P<0.05)，臨界值分別為139.5、78.5 mm Hg(見圖1、表3)。SBP和DBP診斷≥60歲糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.738和0.609(P<0.05)，臨界值分別為137.5、78.5 mm Hg(見圖2、表3)；SBP和DBP診斷<60歲糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.841和0.694(P<0.05)；臨界值分別為139.5、89.5 mm Hg(見圖3、表3)。

表3 SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線下面積和臨界值

Table3 Area under the ROC curves and the critical value of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy

ROC曲線下面積(95%CI)臨界值(mmHg)診斷糖尿病腎病SBP0 776(0 713，0 839)139 5DBP0 625(0 552，0 698)78 5診斷≥60歲糖尿病腎病SBP0 738(0 658，0 818)137 5DBP0 609(0 519，0 698)78 5診斷<60歲糖尿病腎病SBP0 841(0 740，0 943)139 5DBP0 694(0 566，0 821)89 5

圖1 SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線

圖2 SBP和DBP診斷≥60歲糖尿病腎病的ROC曲線

Figure2 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy above 60 years old

圖3 SBP和DBP診斷<60歲糖尿病腎病的ROC曲線

Figure3 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy below 60 years old

3 討論

本研究顯示，高水平的SBP、TC、LDL-C是糖尿病腎病的危險因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護性因素，隨著糖尿病腎病的進展血肌酐水平逐步升高。糖尿病腎病的治療為綜合治療，包括控制血糖、血脂和血壓[6-7]。既往研究均支持嚴格控制血糖，有研究顯示控制HbA1c<7%較HbA1c<7.9%的患者有利于微量清蛋白尿的減少[6]，更容易減少心血管事件的產生[7]。白種人和黃種人的血糖控制目標適用HbA1c<7%[6，8]。但最新ACCORD研究顯示，控制HbA1c<6.4%較HbA1c<7.5%的患者不會降低心血管時間，反而可能會增加病死率[9]。終末期糖尿病腎病患者多伴隨腎功能不全。胰島素是腎臟代謝的主要場所，在終末期腎病患者體內易發生胰島素抵抗和胰島素的蓄積，從而導致低血糖[10]。故嚴格控制血糖可能不適合終末期糖尿病腎病。

高脂血癥包括TG、LDL-C或TC的升高，其中LDL被氧化成氧化修飾型低密度脂蛋白(ox-LDL)，增加了心血管事件的風險，對糖尿病患者危害最大。APTⅢ2004指南推薦高風險患者的LDL應控制在100 mg/dl以下，TC應控制在200 mg/dl以下[11]。HDL-C可以逆轉ox-LDL和TC對心臟的損害，起到保護心、腎的作用。

SBP較DBP和脈壓更容易損傷腎功能[12]，一項來自美國的研究比較了糖尿病患者嚴格控制血壓(128/75 mm Hg)和按常規標準控制血壓(137/81 mm Hg)的效果，結果顯示更嚴格的血壓控制可以降低糖尿病視網膜病變和發生卒中的風險，但是兩組腎小球濾過率無統計學差異[13]。老年人SBP隨年齡的增長而上升，而DBP在60歲后則緩慢下降。根據老年人血壓的特點血壓控制水平可適當放寬。但本研究顯示≥60歲和<60歲糖尿病腎病患者的血壓控制臨界值相似。老年人SBP標準放寬至150 mm Hg以下缺乏強有力證據。

總之，高SBP、高TC、高LDL-C是糖尿病腎病的危險因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護性因素。糖尿病腎病血壓控制在140/80 mm Hg以內較適宜。<60歲的糖尿病腎病患者血壓控制在139.5/89.5 mm Hg，≥60歲的糖尿病腎病患者血壓應控制在137.5/78.5 mm Hg以內比較合適。

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