循環(huán)腫瘤細胞對胰腺癌患者預(yù)后評估價值的Meta分析

曹宇勃，許崇安

胰腺癌作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球癌癥死亡的主要原因之一[1-2]。據(jù)美國腫瘤學(xué)會最新資料顯示，胰腺癌發(fā)病率與死亡率幾乎持平，其發(fā)病率居惡性腫瘤第10位，5年生存率僅為4%[3-4]。在中國，胰腺癌的發(fā)病率已由第20位上升到第8位，死亡率居癌癥第5位[5]。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌的發(fā)病率有明顯的地域差異，這可能與生活方式或環(huán)境因素有關(guān)[6-7]。由于缺乏良好的早期診斷指標(biāo)，胰腺癌的早期診斷困難，患者預(yù)后不佳[8]。外周血循環(huán)腫瘤細胞(CTCs)是自發(fā)或因診療操作由實體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進入外周血循環(huán)的腫瘤細胞，幾乎在所有惡性腫瘤患者體內(nèi)均可檢測到CTCs，其表達水平的高低與腫瘤惡性程度、治療療效及預(yù)后關(guān)系密切，因而使其成為理想的腫瘤特異性標(biāo)志物[9-11]。大量研究表明，外周血CTCs表達水平是一種可靠的預(yù)后指標(biāo)，它能有效地預(yù)測胰腺癌患者腫瘤進展情況和預(yù)后生存期[9，12]，但相關(guān)研究尚存爭議[13-14]。本研究通過全面檢索相關(guān)臨床研究以期客觀地評價外周血CTCs預(yù)測胰腺癌患者臨床預(yù)后的價值，這為判斷胰腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及指導(dǎo)臨床治療提供有效的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 計算機檢索PubMed、EMBase、CBM、萬方、Web of Science、Cochrane Library、CISCOM、CINAHL、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)參考文獻，檢索范圍從其建庫至2013-08-01，文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，檢索詞主要包括：循環(huán)腫瘤細胞、circulating tumor cells、胰腺癌、pancreatic cancer、pancreatic neoplasm、預(yù)后、prognosis、survival等。手工檢索納入文獻的參考文獻以發(fā)現(xiàn)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周血CTCs預(yù)測胰腺癌患者臨床預(yù)后的研究；(2)所有患者均經(jīng)病理證實為胰腺癌；(3)納入文獻均提供完整的臨床預(yù)后數(shù)據(jù)資料如總生存期(OS)、無進展生存期(PFS)等；(4)所納入文獻為中文或英文文獻。如果研究不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)則被剔除。同一作者采用相同病例進行了多項研究并發(fā)表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發(fā)表的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者分別獨立提取納入文獻數(shù)據(jù)資料，主要數(shù)據(jù)信息包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、語言、種族、研究設(shè)計、病例數(shù)、CTCs表達檢測方法、治療方法、OS、PFS等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.4 納入文獻質(zhì)量評分 由兩位研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分量表分別對納入文獻的質(zhì)量進行評價[15]。NOS評分量表滿分為 9 分，包括研究對象的選擇、組間可比性、暴露因素等三方面的內(nèi)容，分?jǐn)?shù)≥7分的納入研究被視為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型計算HR及其95%CI，并對合并效應(yīng)值的顯著性進行Z檢驗。各研究間異質(zhì)性采用CochranQ檢驗進行評價，若P<0.05則提示異質(zhì)性顯著[16]；此外，采用I2檢驗定量評價異質(zhì)性大小，I2值介于0～100%[17]，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯；如異質(zhì)性檢驗P<0.05或I2>50%則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型(DerSimonian Laird法)分析；若各研究不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel法)分析。根據(jù)種族、檢測方法及治療方法進行了亞組分析以探究各組間異質(zhì)性來源，并逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結(jié)果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻是否存在發(fā)表偏移以評價原始分析結(jié)果的真實可靠性[18]。Meta分析采用STATA 12.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基線特征 納入研究的文獻發(fā)表年限為2002—2013年，最初檢索到相關(guān)文獻126篇，根據(jù)其題目和關(guān)鍵詞剔除77篇，進一步閱讀摘要和全文后剔除40篇，最終9項臨床隊列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進入本研究[11,13-14,19-24]，文獻納入篩選流程見圖1。本研究共623例胰腺癌患者，其中包括268例CTCs陽性患者和355例CTCs陰性患者。5項納入研究對象來源于歐美人群，其余4項來源于亞洲人群。4項研究采用CellSearch法檢測CTCs表達，另外5項采用定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法檢測。納入文獻的基線特征和質(zhì)量評價見表1。CTCs陽性組和CTCs陰性組胰腺癌患者OS與PFS差異比較見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果 各研究間不存在顯著異質(zhì)性(P=0.087，I2=39.3%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果表明：CTCs陽性組患者PFS差于CTCs陰性組患者〔HR=0.52，95%CI(0.27，0.77)，P<0.001〕。此外，CTCs陽性組患者OS也短于CTCs陰性組患者〔HR=0.73，95%CI(0.54，0.93)，P<0.001〕(見圖2)。根據(jù)種族不同進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，亞洲人群和歐美人群CTCs表達陽性患者OS均短于CTCs表達陰性患者(P<0.05)(見圖 3)。根據(jù)不同檢測方法和治療方法不同進行亞組分析結(jié)果表明，各亞組中CTCs陽性患者OS也短于CTCs陰性患者(P<0.05)(見圖4、5)。

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏移 本研究逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析的結(jié)果(見圖6)。Begger漏斗圖提示圖形對稱無明確發(fā)表偏移(見圖7)，Egger線性回歸分析進一步證實納入文獻無發(fā)表偏移(P>0.05)。

注：CTCs=循環(huán)腫瘤細胞

圖1 文獻篩選流程圖

注：RT-PCR=定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)，OS=總生存期，PFS=無進展生存期;-表示無該項內(nèi)容

表2 Meta分析結(jié)果Table 2 Results of the Meta analysis

圖2 CTCs陽性與陰性患者OS與PFS的比較

圖3 亞洲和歐美人群CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure3 Comparison of OS between CTCs positive and negative of Asian and Occident

圖4 不同檢測方法CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure4 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different testing methods

圖6 敏感性分析結(jié)果

Figure5 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different treatment methods

圖7 Begger倒漏斗圖評價發(fā)表偏移

3 討論

CTCs是指自發(fā)或因診療操作由實體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進入外周血循環(huán)的腫瘤細胞[14]。研究表明，CTCs在外周血中的表達水平與惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、治療和預(yù)后有密切的關(guān)系。大部分腫瘤細胞進入循環(huán)系統(tǒng)后被免疫系統(tǒng)識別并清除，但是少量腫瘤細胞會獲得新的特征而在血液中存活，這些細胞即是CTCs。體內(nèi)未被免疫清除的CTCs通過遷移、黏附、相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶[25-27]。近有研究顯示，外周血CTCs檢測對胰腺癌的早期診斷具有重要的臨床價值。胰腺癌作為消化道惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、進展快、惡性程度高、易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移和預(yù)后差等特點[28-30]。胰腺癌確診時大多數(shù)患者已出現(xiàn)腫瘤遠端轉(zhuǎn)移，從而錯失手術(shù)時機。因此，尋找方便、快速、準(zhǔn)確地反映胰腺癌轉(zhuǎn)移、預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療的指標(biāo)成為臨床研究熱點。研究表明，早期準(zhǔn)確地檢測CTCs表達水平對合理地進行胰腺癌綜合治療至關(guān)重要，并可作為胰腺癌療效評估指標(biāo)及加強輔助化療的選擇性指標(biāo)，有助于建立個體化治療方案，從而降低胰腺癌復(fù)發(fā)率，延長患者生存期，使腫瘤的綜合治療更加及時、完善、有效[31]。

本研究結(jié)果表明，CTCs陽性表達的胰腺癌患者OS與PFS均顯著低于陰性表達患者。為探究異質(zhì)性來源，本研究根據(jù)種族差異進一步進行亞組分析顯示，無論是歐美人群還是亞洲人群CTCs陽性表達患者的OS低于陰性表達患者。該結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，提示CTCs可作為胰腺癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。雖然胰腺癌的具體發(fā)病機制尚不明確，但已有研究表明外周循環(huán)血中CTCs的檢測及評估可以指導(dǎo)腫瘤治療，為推斷預(yù)后提供可靠參考，提供指示腫瘤治療效果，監(jiān)測腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是一種具有高度可行性的、信息含量高的新型診斷手段[32]。研究發(fā)現(xiàn)，外周血中CTCs含量與胰腺癌患者OS與PFS顯著相關(guān)[19]。本研究的亞組分析結(jié)果表明，無論亞洲人群還是歐美人群，CTCs陽性表達患者預(yù)后差于CTCs陰性表達患者。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，納入文獻過少可能影響本研究結(jié)果的統(tǒng)計效能，故期望能擴大樣本量進一步深入研究。其次，作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，從而影響研究結(jié)果的可信度。再次，由于無法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，因而限制了本研究針對CTCs檢測對胰腺癌的預(yù)后評估價值進行深入探討。盡管所有研究均有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在未考慮到的潛在因素影響分析結(jié)果。因此，需進一步擴大樣本量研究來探討CTCs對胰腺癌預(yù)后價值。

現(xiàn)有證據(jù)表明：CTCs陽性表達患者PFS和OS均短于CTCs陰性表達患者，故外周血CTCs可能是胰腺癌早期診斷和預(yù)后判定的重要分子標(biāo)志物。因此，檢測外周血CTCs對判斷胰腺癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后均具有重要意義。

1 Maisonneuve P，Lowenfels AB.Epidemiology of pancreatic cancer:An update[J].Digestive Diseases，2010，28(4-5):645-656.

2 喬俏，李光，陳延治，等.PKC 抑制劑對人胰腺癌細胞的放射增敏效應(yīng)[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2005，25(5):435-436.

3 姜青峰，薛渙洲，申權(quán)，等.老年進展期胰腺癌98例臨床研究[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(1): 57-59.

4 李桂香，李仲國.立體定向體部伽瑪?shù)吨委熞认侔┡R床觀察[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2005，12(3): 274-274.

5 張?zhí)剑艦t，趙玉沛.多學(xué)科綜合治療胰腺癌現(xiàn)狀及評價[J].中國實用外科雜志，2009，29(9): 771-773.

6 Raimondi S，Maisonneuve P，Lowenfels AB.Epidemiology of pancreatic cancer: an overview[J].Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology，2009，6(12):699-708.

7 Li D，Abbruzzese JL.New strategies in pancreatic cancer:Emerging epidemiologic and therapeutic concepts[J].Clinical Cancer Research，2010，16(17): 4313-4318.

8 趙玉沛.加強胰腺癌診斷和治療的規(guī)范化[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2005，27(5): 553-555.

9 余鋒，張妤，施樂華，等.循環(huán)腫瘤細胞檢測的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2010，18(22): 2346-2349.

10 Coghlin C，Murray GI.Current and emerging concepts in tumour metastasis[J].The Journal of Pathology，2010，222(1):1-15.

11 Bidard FC，Huguet F，Louvet C，et al.Circulating tumor cells in locally advanced pancreatic adenocarcinoma:The ancillary CirCe 07 study to the LAP 07 trial[J].Annals of Oncology，2013，24(8)：2057-2061.

12 Krebs MG，Sloane R，Priest L，et al.Evaluation and prognostic significance of circulating tumor cells in patients with non-small-cell lung cancer[J].Journal of Clinical Oncology，2011，29(12): 1556-1563.

13 Uchikura K，Takao S，Nakajo A，et al.Intraoperative molecular detection of circulating tumor cells by reverse transcription-polymerase chain reaction in patients with biliary-pancreatic cancer is associated with hematogenous metastasis[J].Annals of surgical oncology，2002，9(4):364-370.

14 Soeth E，Grigoleit U，Moellmann B，et al.Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival[J].Journal of Cancer Research and Clinical Oncology，2005，131(10):669-676.

15 Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].European Journal of Epidemiology，2010，25(9): 603-605.

16 Zintzaras E，Ioannidis JPA.HEGESMA:Genome search meta-analysis and heterogeneity testing [J].Bioinformatics，2005，21(18):3672-3673.

17 Ioannidis JPA，Patsopoulos NA，Rothstein HR.Research Methodology:Reasons or excuses for avoiding meta-analysis in forest plots[J].BMJ，2008，336(7658):1413-1415.

18 Peters JL，Sutton AJ，Jones DR，et al.Comparison of two methods to detect publication bias in meta-analysis[J].JAMA，2006，295(6):676-680.

19 de Albuquerque A，Kubisch I，Breier G，et al.Multimarker gene analysis of circulating tumor cells in pancreatic cancer patients:A feasibility study[J].Oncology，2012，82(1): 3-10.

20 Khoja L，Backen A，Sloane R，et al.A pilot study to explore circulating tumour cells in pancreatic cancer as a novel biomarker[J].Br J Cancer，2012，106(3): 508-516.

21 胡亮，周家華，余澤前，等.胰腺癌患者外周血循環(huán)c-Met和 h-TERT 表達的臨床意義[J].中國腫瘤臨床，2013，40(4):208-211.

22 Hirooka S，Yanagimoto H，Satoi S，et al.The role of circulating dendritic cells in patients with unresectable pancreatic cancer[J].Anticancer Research，2011，31(11):3827-3834.

23 Kurihara T，Itoi T，Sofuni A，et al.Detection of circulating tumor cells in patients with pancreatic cancer:A preliminary result[J].Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，2008，15(2):189-195.

24 Sergeant G，Roskams T，van Pelt J，et al.Perioperative cancer cell dissemination detected with a real-time RT-PCR assay for EpCAM is not associated with worse prognosis in pancreatic ductal adenocarcinoma[J].BMC，2010，11:47.

25 周晴接，楊建民.循環(huán)腫瘤細胞研究進展[J].世界華人消化雜志，2010，18(11): 1081-1087.

26 李勝，王俊，高杰，等.循環(huán)腫瘤細胞檢測技術(shù)及臨床應(yīng)用研究進展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(18):1437-1440.

27 李晶，姜北，萬鵬，等.晚期非小細胞肺癌患者循環(huán)腫瘤細胞檢測的臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：3202-3204.

28 牛立志，王玉娥，曾健瀅，等.胰腺癌冷凍治療現(xiàn)狀[J].中華胰腺病雜志，2013，13(3).211-213.

29 王貴齊.超聲內(nèi)鏡及其介入技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2013，48(6)： 3.

30 姚家奎，柏斗勝，汪驊,等.聯(lián)合檢測腹腔積液多種腫瘤標(biāo)志物對胰腺癌診斷的意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(12)：1593-1596

31 孔雁，姜達.循環(huán)腫瘤細胞的研究進展[J].中國腫瘤，2006，15(3): 172-175.

32 陳業(yè)剛.腎癌患者循環(huán)腫瘤細胞的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2011，38(3):175-178.