脾動脈瘤誤診為嗜鉻細胞瘤同時合并間位結腸一例分析

吳水清，劉洋洋，萬 奇，唐文明，朱 煊，趙曉昆,徐 冉

嗜鉻細胞瘤多表現為高血壓，而脾動脈瘤很少有臨床癥狀。當脾動脈瘤患者合并頭暈、胸悶、心悸等臨床表現時易與嗜鉻細胞瘤混淆。本文報道1例誤診為嗜鉻細胞瘤的脾動脈瘤合并間位結腸的患者，現將診治過程分析如下。

1 病例簡介

患者，女，50歲。主因體檢發現左腎上腺區腫塊10 d余，于2013-06-15入住我院。既往有高血壓病史10余年，最高血壓達210/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴陣發性頭暈、胸悶、心悸不適感。平時口服施慧達2.5 mg，1次/d，纈沙坦 80 mg，1次/d控制血壓，但未規律監測血壓。入院時CT檢查示“1左腎上腺區腫塊伴鈣化：嗜鉻細胞瘤？2間位結腸”(見圖1)，腹部X線檢查示間位結腸(見圖2)。入院后按嗜鉻細胞瘤處理并完善相關檢查、監測血糖，停用施慧達及纈沙坦，改酚芐明 1片，2次/d控制血壓，血壓仍波動在170～190 mm Hg/100～110 mm Hg；后改酚芐明1.5片，2次/d控制血壓，血壓仍控制欠佳，且患者陣發性心前區不適、頭暈發作頻率增加。實驗室檢查：立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(±)，尿香草扁桃酸(-)，立臥位醛固酮(-)，促腎上腺皮質激素節律(-)，皮質醇節律(-)，尿電解質(±)，甲狀腺功能(-)，入院后監測的空腹+三餐后血糖均在參考范圍內。聯系全院大會診并完善動脈血管造影(CTA)檢查示：脾動脈中段可見局部瘤樣擴張，直徑約2 cm(見圖3)。停用酚芐明，改絡活喜5 mg，1次/d，加雅施達4 mg，1次/d控制血壓，血壓波動在130～140 mm Hg/70～80 mm Hg，并進一步行介入栓塞治療。

注：A CT平掃示左側腎上腺區一直徑約2 cm的腫塊，伴鈣化；B CT增強示腫塊明顯強化

圖1 腹部CT檢查

Figure1 Image of abdominal CT

注：A CT檢查示肝臟與橫膈間有透光區，可見結腸結構；B X線檢查示膈下氣體透光區

圖2 腹部CT和X線檢查

Figure2 Image of abdominal CT and X-ray

圖3 CTA示脾動脈中段局部瘤樣擴張，直徑約2 cm

Figure3 CTA showed an aneurysm with a diameter of about 2 cm in the middle part of the splenic artery

2 討論

嗜鉻細胞瘤占高血壓患者的0.1%～0.6%，可發生于任何年齡，多見于40～50歲。高血壓為嗜鉻細胞瘤最常見的臨床表現[1]，發生率可達80%～90%，表現為持續性高血壓、發作性高血壓，也可以表現為直立性低血壓；且常伴有頭痛、心悸、多汗，40%伴有血糖升高。本例患者有發作性高血壓病史，血壓升高時有頭痛、心悸等癥狀，臨床表現與嗜鉻細胞瘤有相似之處，尤其是CT檢查示左腎上腺區有一直徑約2 cm的類圓形腫塊伴鈣化，但仔細閱讀患者CT片后發現該腫塊動脈期增強明顯，幾乎與主動脈同時強化，且患者腎上腺全套檢查皆為陰性，故完善CTA示該腹膜后腫塊其實為脾動脈中段的局部瘤樣擴張，遂診斷為脾動脈瘤，進一步行脾動脈栓塞治療后，患者康復出院。

脾動脈瘤很少有臨床癥狀。絕大多數患者在體檢時或出現上腹部癥狀就診時才被發現[2]。脾動脈瘤雖然少見，但風險極大，由于癥狀隱匿，如果動脈瘤破裂可引起致死性失血性休克，病死率為10%～25%。臨床上對于直徑較小的動脈瘤，超聲及CT檢查時往往難以發現，普通CT檢查時還需與少見的腹膜后血管瘤相鑒別[3-4]，故通常需行CTA才能確診[5]。對脾動脈瘤的早期發現和干預治療能明顯提高患者的生存率，故早期診斷非常重要。

間位結腸在普通人群中的發病率為0.03%～0.28%，多見于老年患者[6]。常無癥狀，部分患者可表現為腹脹、便秘，當嵌入的結腸發生梗阻時可有上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐及呼吸費力等臨床表現，經數小時至數日后癥狀才能消失，而且大多于活動后驟然緩解[7]。胸部X線檢查時需與消化道穿孔鑒別。治療分為非手術治療和手術治療，輕者不必處理，當梗阻癥狀較重時可考慮手術治療，且預后較好[8]。本例患者腹部癥狀不明顯，故對間位結腸采取了保守治療。

本例診治過程提示臨床對嗜鉻細胞瘤等腹膜后腫塊的診斷需慎重。腹膜后嗜鉻細胞瘤的診斷需要注意與腹膜后血管瘤[9]、腹膜后節細胞神經瘤[10]等腹膜后罕見的疾病相鑒別。診斷嗜鉻細胞瘤時除了依據患者的臨床表現及腎上腺全套檢查外，術前還需仔細閱讀CT片，如增強CT提示腫塊強化與相同掃描層面的動脈強化相似時，可考慮行CTA以排除脾動脈瘤及其他罕見的腹膜后血管瘤，否則容易誤診為嗜鉻細胞瘤而采取左腎上腺區腫塊切除術導致嚴重后果。

1 潘東亮，李漢忠，羅愛倫，等.嗜鉻細胞瘤診治50年回顧總結[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(11):725-727.

2 倪紹忠，時開網，將俊豪.5例脾動脈瘤的診治體會[J].南京醫科大學學報，2007，27(8)：877-878.

3 桂定文，張青漢，毛俊彪，等.腹膜后血管瘤1例報告并文獻復習[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5(3):145-147.

4 湯曉靜，李海軍，史東惠，等.CT對動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期診斷潛能的探討[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(12)：91.

5 劉志敏，張健，廈茜，等.脾動脈瘤的手術及微創治療[J].中華普通外科雜志，2012，27(2)：134-136.

6 Sanyal K，Sabanathan K.Air below the right diaphragm:chilaiditi sign[J].Emergency Medicine Journal,2008,25(5):300.

7 Sheikh Z，Khan A，Khan S.Chilaiditi′s syndrome:colonic interposition in a young patient with abdominal pain[J].Postgraduate Medical Journal,2011,87(1025):239.

8 王冬冬，王毓利，喬海泉.間位結腸綜合征一例[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(5)：447.

9 Tseng TK,Lee RC,Chou YH，et al.Retroperitoneal venous hemangioma[J].Journal of the Formosan Medical Association,2005,104(9):681-683.

10 楊文增,魏紅建,古德強，等.“蠟滴狀”腎上腺節細胞神經瘤的診斷與治療[J].中國全科醫學,2012,15(4):1378-1379.