痙攣型腦癱患兒綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭姿勢(shì)管理的效果研究

趙 輝，史 艷，李玉娟，張 培，宋 利，史鳳麗

痙攣型腦癱患兒除有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后外，還有異常的姿勢(shì)。患兒在醫(yī)院治療的時(shí)間是有限的，大部分時(shí)間是在家里由父母看護(hù)。家長(zhǎng)在家庭治療及護(hù)理中如果任由患兒使用異常的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)進(jìn)行日常生活動(dòng)作，常會(huì)導(dǎo)致異常姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)的惡化，甚至發(fā)生攣縮、變形、脫臼等，影響患兒康復(fù)療效。姿勢(shì)的管理除在康復(fù)中心進(jìn)行外，在家庭中進(jìn)行姿勢(shì)管理同樣重要[1]。在日常生活中，家長(zhǎng)應(yīng)該知道什么樣的姿勢(shì)模式及運(yùn)動(dòng)模式對(duì)患兒有利，如何預(yù)防攣縮、變形、脫臼等，故指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行姿勢(shì)管理至關(guān)重要。本研究對(duì)痙攣性腦癱患兒采用綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭姿勢(shì)管理，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2012年6月邢臺(tái)市人民醫(yī)院康復(fù)科門診診治的痙攣型腦癱患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照腦癱病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。出生前、出生時(shí)、出生后任意時(shí)段或多時(shí)段存在高危因素，如孕期母親發(fā)生子癇、早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)缺氧及低出生體質(zhì)量等。患兒均生命體征穩(wěn)定。家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重智力障礙、視力障礙、聽力障礙的腦癱患兒。

將因家庭經(jīng)濟(jì)困難及其他因素放棄康復(fù)治療或間斷康復(fù)治療，不能進(jìn)行家庭姿勢(shì)管理的患兒作為對(duì)照組；將治療全過程有固定家長(zhǎng)陪伴患兒，實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭姿勢(shì)管理的患兒作為觀察組。根據(jù)患兒的性別、年齡、臨床分型、痙攣程度、粗大運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分相似程度，分別從對(duì)照組和觀察組中選取1例患兒，最終對(duì)照組及觀察組各20例，每組男15例，女5例。對(duì)照組患兒平均年齡為(1.7±0.5)歲，觀察組為(1.6±0.4)歲。每組臨床分型：偏癱8例，雙癱7例，四肢癱5例。每組患兒肢體肌張力(每組肢體數(shù)共64個(gè)，偏癱型患兒正常肢體不計(jì)其中)分級(jí)(采用修訂Ashworth量表評(píng)估肌張力)：Ⅰ級(jí)20個(gè)，Ⅱ級(jí)18個(gè)，Ⅲ級(jí)16個(gè)，Ⅳ級(jí)10個(gè)。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合康復(fù)訓(xùn)練 采用Rood療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、被動(dòng)牽拉等系統(tǒng)抗痙攣治療，Bobath神經(jīng)發(fā)育療法、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療等綜合治療，并根據(jù)患兒具體病情制定出運(yùn)動(dòng)處方。均在門診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，每項(xiàng)康復(fù)治療時(shí)間為30 min，治療6個(gè)月。

1.2.2 同時(shí)對(duì)觀察組患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行姿勢(shì)管理指導(dǎo)

1.2.2.1 臥位姿勢(shì)管理 痙攣型腦癱患兒的最佳臥位姿勢(shì)是側(cè)臥位。側(cè)臥位應(yīng)兩側(cè)交互進(jìn)行。患兒平時(shí)玩耍時(shí)也可以采用側(cè)臥位體位。

1.2.2.2 坐位體位管理 (1)伸腿坐位。正確的坐姿是：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)伸展，雙側(cè)臀部均勻負(fù)重，腰背部伸直，避免拱背坐。患兒不能保持正常的姿勢(shì)時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)給予支持，如家長(zhǎng)在患兒的背后用胸部抵住患兒的背部，雙手從患兒腋下穿過，用雙肩頂住患兒雙肩，阻止患兒的肩胛骨內(nèi)收，同時(shí)用雙手將患兒大腿外旋分開，再用雙手分別按壓患兒的雙膝，使下肢伸直。(2)盤腿坐位。正確的坐姿是：髖關(guān)節(jié)屈曲外展，膝關(guān)節(jié)屈曲，腰背部伸直，雙側(cè)臀部均勻負(fù)重。(3)椅或凳坐位。椅或凳的坐位時(shí)首先要選擇適宜的椅子或凳子。椅子的適宜尺寸是：椅子的背高度—腋窩到臀；椅子扶手高—坐面到肘關(guān)節(jié)；椅子的深度—臀的后緣到腘窩，距腘窩小于兩橫指；坐高—膝關(guān)節(jié)到足跟；椅寬—髖寬外加兩橫指。正確的坐姿是：頭略向前，背伸直，不向一側(cè)傾斜，臀部靠近椅背，膝超出足前，雙腿稍稍分開，雙足平放在地板上。(4)患兒也可騎跨在有靠背的椅子上，雙手抓住靠背，可進(jìn)行抬頭、左右看和直腰挺胸等動(dòng)作。家長(zhǎng)也可與患兒面對(duì)面坐好，家長(zhǎng)用雙足踏住患兒雙足面，雙手扶住其肩胛帶。

1.2.2.3 膝立位體位管理 膝立位是站立的基礎(chǔ)。(1)雙膝立位：膝立時(shí)，雙膝靠攏，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)充分伸展，軀干與其大腿在同一平面內(nèi)。家長(zhǎng)可雙手扶于患兒髖部?jī)蓚?cè)，或一手托住臀部，一手抵住胸部，幫助保持正確的雙膝立位姿勢(shì)。(2)單膝立位：是指在雙膝立位的基礎(chǔ)上，一側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲呈90°，并用腳掌著地，另一側(cè)下肢保持原來(lái)姿勢(shì)。家長(zhǎng)尤其要控制住其髖部，以達(dá)到伸髖、屈膝的目的，使其上身保持直立。

1.2.2.4 站立體位管理 正確的站立體位是站直，頭居中，軀干伸展，雙肩與雙髖分別處于水平位。(1)扶站：家長(zhǎng)首先鼓勵(lì)患兒站立，在必要時(shí)從后面給予膝部一定的支持，引導(dǎo)其向前、后、左、右進(jìn)行慢慢地?cái)[動(dòng)；使患兒身體保持平衡，并訓(xùn)練在其身體前屈時(shí)足跟隨之移動(dòng)。(2)靠站：患兒靠墻站立，家長(zhǎng)可幫助其把雙手放置身體兩側(cè)，臂部、軀干靠墻，雙足分開與肩同寬，并固定患兒的雙足平放于地面。(3)獨(dú)站：頭部保持在正中位，上身挺直，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸直，雙腿稍分開，腳掌平放在地面上，雙足與肩同寬，家長(zhǎng)在患兒背后雙手控制肩部和腰部，雙足置于其雙足外緣并夾緊，將家長(zhǎng)的雙足踩在患兒的足面上固定。

1.2.2.5 抱位姿勢(shì)管理 (1)正確的抱法：首先使患兒的兩上肢放在家長(zhǎng)的雙肩上，然后將患兒兩下肢分開置于家長(zhǎng)的腰部；或者從患兒的背后抱他，家長(zhǎng)將兩臂插入患兒的兩腋下，兩手分別拖住患兒的兩側(cè)臀部，同樣要使患兒的兩下肢分開及髖關(guān)節(jié)充分屈曲；同時(shí)用上臂推住患兒兩上肢，防止肩與上肢向后方用力，用胸部抵住患兒頭部防止頭頸后仰。(2)抱起的方法：將患兒抱起和放回床上的方法直接影響抑制異常姿勢(shì)的反射。抱起患兒時(shí)應(yīng)先將其頭和身體側(cè)轉(zhuǎn)，面朝家長(zhǎng)；將患兒放回床上時(shí)，應(yīng)先將小兒轉(zhuǎn)換成側(cè)方懸空位，再將其放于床上。將患兒從椅子或兒童車抱起時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)將一側(cè)前臂繞到患兒背部，使頭及軀干稍向前傾，用另一只手或雙手握持小兒的兩腿來(lái)抱。

1.2.2.6 進(jìn)食姿勢(shì)管理 患兒騎跨在家長(zhǎng)的一條腿上，后背可用背架支撐或家長(zhǎng)用一只手扶著。如患兒的髖關(guān)節(jié)不能彎曲或彎曲不充分，家長(zhǎng)應(yīng)把一條腿墊高，讓患兒側(cè)坐，這樣可以增加髖關(guān)節(jié)的彎曲度。患兒獨(dú)坐時(shí)，其后背要放靠背，以保持髖彎曲、肩向前。

1.2.2.7 大小便姿勢(shì)管理 較小的患兒可放在家長(zhǎng)膝上，家長(zhǎng)胸部支持患兒背部并稍向前傾，腿彎曲、分開；稍大的患兒，可選擇合適的馬桶置于木箱中，前面放一橫木以便于患兒扶持，或?qū)宓实怪茫瑢⒈闩璺庞谄渲小?/p>

1.2.2.8 穿脫衣姿勢(shì)管理 常用俯臥位和仰臥位。俯臥位：可讓患兒趴在床上或家長(zhǎng)雙腿上，患兒的雙腿分開，膝關(guān)節(jié)屈曲，家長(zhǎng)用手抓住患兒患側(cè)(即相對(duì)嚴(yán)重的一側(cè))的肘關(guān)節(jié)附近部位，慢慢地把患兒手臂拉直(注意：家長(zhǎng)千萬(wàn)不可拉患兒的手)。當(dāng)患兒手臂被拉直后，家長(zhǎng)再慢慢地把衣服袖子套在患兒手臂上，然后再穿另一側(cè)。穿脫褲子時(shí)患兒的雙腿應(yīng)屈曲，腳尖轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿完一側(cè)，再穿另一側(cè)。家長(zhǎng)還可選用仰臥位來(lái)幫助患兒穿脫衣服，方法同上。家長(zhǎng)要注意：在將患兒從一側(cè)翻向另一側(cè)時(shí)雙腿應(yīng)呈屈曲狀。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒分別在治療前和治療6個(gè)月后，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM-88)[3]和腦癱日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)表[4]338-339分別評(píng)價(jià)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。GMFM-88分為5個(gè)臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個(gè)能區(qū)，包括88項(xiàng)。各能區(qū)總分分別為51、60、42、39、72分。計(jì)分以GMFM-88評(píng)分總百分比計(jì)算，即5個(gè)能區(qū)原始分占各自總分百分比之和再除以5。

腦癱日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)表包括個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作、床上動(dòng)作、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作9個(gè)部分，共50項(xiàng)。按各部分完成程度進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)分：能獨(dú)立完成為2分；能獨(dú)立完成，但時(shí)間較長(zhǎng)，每項(xiàng)1.5分；能完成，但需輔助，每項(xiàng)1分；兩項(xiàng)完成1項(xiàng)或輔助也很困難，每項(xiàng)0.5分；不能完成0分。滿分100分。

2 結(jié)果

治療前兩組患兒GMFM-88評(píng)分總百分比、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒GMFM-88評(píng)分總百分比、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of GMFM-88 and scores of ability of daily living activities between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)GMFM總百分比(%)治療前 治療后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(分)治療前 治療后對(duì)照組2014 6±3 517 2±3 714 6±3 716 5±3 5觀察組2015 8±3 728 4±8 515 5±4 628 4±8 5t值-1 053-5 403-0 681-5 789P值>0 05<0 05>0 05<0 05

3 討論

腦癱的治療是長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，腦癱患兒需要經(jīng)過長(zhǎng)期、系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，才能使其功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)[5]。腦癱患兒不可能長(zhǎng)期在醫(yī)院治療，許多治療需要家長(zhǎng)的密切配合。在臨床實(shí)際工作中，筆者了解到一些家長(zhǎng)常忽視患兒的姿勢(shì)管理。其實(shí)正確的姿勢(shì)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙患兒來(lái)說相當(dāng)于是一種治療。本研究中觀察組要求有一位家長(zhǎng)能陪伴患兒治療的全過程，在對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康教育中，首先指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行姿勢(shì)管理，同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行康復(fù)手法、康復(fù)技術(shù)的指導(dǎo)。患兒每天所接受醫(yī)護(hù)人員治療的時(shí)間有限，運(yùn)動(dòng)障礙的患兒每天都需在不同的姿勢(shì)下生活一段時(shí)間，很多時(shí)候需要擺體位。因此，姿勢(shì)的管理除在康復(fù)中心進(jìn)行外，在家庭中進(jìn)行姿勢(shì)管理也相當(dāng)重要。家長(zhǎng)平時(shí)注意給予患兒正確的姿勢(shì)，將對(duì)其動(dòng)作的發(fā)展及治療的效果有很大幫助。

痙攣型腦癱的特點(diǎn)為肌肉張力有不同程度的亢進(jìn)，原始反射殘存，姿勢(shì)異常，容易形成不同形式的姿勢(shì)固定，有關(guān)節(jié)攣縮變形的可能性，或者已出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的攣縮和變形。患兒的運(yùn)動(dòng)范圍與痙攣程度成反比，活動(dòng)范圍靠近中樞部位，缺少四肢的伸展運(yùn)動(dòng)[1]，進(jìn)而影響患兒的肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活活動(dòng)能力。姿勢(shì)的控制由中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)共同參與，腦癱患兒的空間姿勢(shì)變化會(huì)導(dǎo)致其肌張力的改變[1]。對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行正確的姿勢(shì)管理，可起到促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)肌張力、改變姿勢(shì)、防止與矯正痙攣與變形等作用，從而改善痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力。

本研究結(jié)果顯示，在康復(fù)中心進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練并結(jié)合家庭姿勢(shì)管理的觀察組痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組，說明綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭姿勢(shì)管理可通過糾正異常模式，誘導(dǎo)和建立正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患兒自身發(fā)育，不僅能顯著改善痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，還能通過家長(zhǎng)的參與在日常生活活動(dòng)中鞏固已獲得的技能，以顯著改善患兒的日常生活活動(dòng)能力。腦癱的康復(fù)靠得是三分治七分管理，在進(jìn)行一般的日常生活活動(dòng)及康復(fù)護(hù)理時(shí)，如攜抱、喂食、穿衣、洗澡、排便、游戲、睡覺，甚至和患兒交談，都要注意患兒保持一個(gè)正確的姿勢(shì)，對(duì)腦癱患兒的全面康復(fù)有著不可替代的重要作用[6-7]。家長(zhǎng)是患兒最好的治療師，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)將治療與管理密切結(jié)合起來(lái)，將治療目標(biāo)與日常生活結(jié)合起來(lái)，醫(yī)院康復(fù)與家庭康復(fù)相結(jié)合，有效的康復(fù)管理有助于控制患兒的異常姿勢(shì)，改善其運(yùn)動(dòng)障礙，減少并發(fā)損害發(fā)生，使其最大限度地獲得生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往等能力，腦癱患兒才會(huì)有較大的進(jìn)步[8][4]536-538。

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