分泌性中耳炎與胃食管反流病的關系研究

王 挺，楊 英，馬新春，石 磊

分泌性中耳炎是以傳導性耳聾及鼓室積液(包含漿液、黏液及漿-黏液)為特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。其發病機制可能與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)有關，但國內外專家學者對兩者關系的研究較少。國外Tasker等[2]研究證明，食管炎中反流的胃內容物可以進入鼻咽部和中耳，導致中耳炎；國內周長華等[3]也證明了分泌性中耳炎的發病因素可能與GERD有關。本研究旨在通過分析分泌性中耳炎與GERD的關系,為分泌性中耳炎的臨床治療提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2012年7月—2013年11月青海大學附屬醫院耳鼻喉科依據全國最新的分泌性中耳炎診斷標準[4]確診的分泌性中耳炎患者45例，其中男29例，女16例；年齡2～52歲，平均(30.7±4.5)歲。入選標準：(1)聲導抗呈B型圖者；(2)伴有明顯聽力下降、耳悶者；(3)明鏡下示鼓膜內陷者。排除標準：(1)年齡小于2歲不合作者；(2)顳骨骨折并腦脊液漏而鼓膜完整者；(3)鼻咽癌患者。本研究均在抽取積液前經患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本收集 采用鼓膜穿刺術，患者取側坐位，患耳朝向術者。將耳郭及耳周用碘伏消毒，外耳道用75%乙醇消毒后清除耵聹；鼓膜表面以2%丁卡因麻醉；在明鏡下，以7號針頭延鼓膜前下方刺入鼓室；固定針頭，用5 ml注射器抽吸鼓室積液，直至吸盡為止(抽取患兒鼓室積液時，將其抱持，雙腿夾住其雙下肢，右手固定其額頭部于胸前，左手環抱其兩臂，將全身固定后，依上述方法抽取鼓室積液)；后將吸取的鼓室積液移入1.5 ml無菌離心管中，以3 000 r/min離心20 min，離心半徑為15 cm，收集上清液，放置于-20 ℃冰箱中保存待測。

1.2.2 診斷標準與分組 以具有典型癥狀(反酸、胃灼熱)或具有不典型癥狀(咽喉炎、咳嗽、胸痛等)但懷疑與胃食管反流相關作為GERD診斷前提；將內鏡下發現反流性食管炎、DeMeester積分≥14.72分者作為GERD組，余患者作為非GERD組。

1.2.3 主要試劑及設備 人胃蛋白酶ELISA試劑盒(北京久峰潤達生物技術有限公司)；Elx800酶標儀(美國BIO-TAK INSTRUMENTS.INC公司)。

1.3 觀察指標 嚴格按照人胃蛋白酶ELISA試劑盒說明書操作，批內變異系數<9%,批間變異系數<15%。采用雙抗體夾心酶聯免疫法定量測定鼓室積液胃蛋白酶水平。比較GERD組和非GERD組胃蛋白酶陽性率；將標準胃蛋白酶稀釋為0.1～10.0 μg/ml，讀取樣本在波長為450 nm處的吸光度值，繪制標準曲線計算樣本胃蛋白酶水平。

2 結果

2.1 GERD組和非GERD組一般資料的比較 GERD組33例，非GERD組12例。其中GERD組男25例，女8例；年齡2～49歲，平均(25.7±6.4)歲。非GERD組男7例，女5例；年齡7～52歲，平均(27.5±4.8)歲。兩組的性別構成、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=1.20，t=1.29,P>0.05)。

2.2 GERD組和非GERD組患者胃蛋白酶陽性率比較 GERD組患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽性者13例，陽性率為39.4%；非GERD組患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽性者1例，陽性率為8.3%。兩組胃蛋白酶陽性率比較，差異有統計學意義(χ2=8.01，P<0.05)。

2.3 GERD患者胃蛋白酶水平 根據標準胃蛋白酶在波長為450 nm處繪制的標準曲線(見圖1)，測得GERD患者鼓室積液中胃蛋白酶水平為(0.66±0.46) μg/ml。

圖1 胃蛋白酶標準曲線

3 討論

分泌性中耳炎又稱為滲出性中耳炎、卡他性中耳炎，如鼓室積液黏稠呈膠胨狀者，又稱為膠耳；中醫稱為“耳閉”[5]。分泌性中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，尤其多發生于兒童，并且發病率有逐年增高的趨勢。其臨床癥狀主要表現為：傳導性耳聾及鼓室積液，伴有輕微的耳痛、耳鳴、耳閉塞感，嚴重者可見極度內陷的鼓膜。國際上召開過多次關于分泌性中耳炎的專題研討會，證明其病因可能與免疫系統發育不成熟、病毒感染、神經性炎癥機制改變、乳突氣化不良、咽鼓管功能不良等有關。在引起咽鼓管功能不良的各種原因中，GERD為主要討論的熱點之一。咽鼓管功能不良可能歸因于胃反流后酸性環境下的黏膜炎癥、膽汁酸的毒性及滲透作用，尤其是胃蛋白酶的水解破壞，這一系列反應均受胃蛋白酶水解活性的調節[6]。

Tasker等[2]使用ELISA法研究發現，82.0%的分泌性中耳炎患者中耳滲出液中有胃蛋白酶原的存在，且測出胃蛋白酶水平是血清中胃蛋白酶水平的1 000倍。提示食管炎中反流的胃內容物可以進入鼻咽部和中耳，導致中耳炎的發生。另有Lieu等[7]研究發現，分泌性中耳炎患者的鼓室積液中胃蛋白酶和胃蛋白酶原的陽性率為77.0%。Crapko等[8]對已行鼓膜置管的20例分泌性中耳炎患兒鼓室積液中的胃蛋白酶使用Western Blot法進行分析發現，胃蛋白酶陽性率為60%，這也證明了中耳炎的發病因素可能與胃食管反流病有關。

O′Reilly等[9]對患有分泌性中耳炎的小兒(n=509)進行流行病學調查，發現20%小兒鼓室積液中可檢出胃蛋白酶，平均水平為(0.20±0.33) μg/ml，結果表明胃蛋白酶很有可能是分泌性中耳炎發病的危險因素。

本研究發現，33例GERD分泌性中耳炎患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽性者13例，陽性率為39.4%，其水平為(0.66±0.46)μg/ml(參考范圍：0.01～2.30 μg/ml)；12例無GERD的分泌性中耳炎患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽性1例，陽性率為8.3%。提示分泌性中耳炎的發病因素及病理過程可能與GERD有關。因此，推測反流的胃內容物可能進入鼻咽及中耳，GERD可引發分泌性中耳炎的發生。

綜上所述，分泌性中耳炎的發生可能與GERD有關。中耳胃蛋白酶的存在可作為GERD食管外的一種表現，將來可能通過處理GERD來治療胃酸反流導致的中耳炎，其機制為：通過抑制胃酸的反流，控制胃蛋白酶逆行上移經鼻咽部和咽鼓管進入中耳腔，從而可以避免患者接受鼓膜造口術及其他有創治療。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011:848-855.

2 Tasker A,Dettmar PW,Panetti M,et al.Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? [J].Laryngoscope，2002,112(11):1930-1934.

3 周長華,高剛,孫建軍.胃食管反流疾病與分泌性中耳炎[J].聽力學及言語疾病雜志,2010,18(2):200-202.

4 遲放魯,王正敏.中耳炎的分類和診斷(2004,上海)[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(3):137-141.

5 莊遠嶺，鐘振華.耳內境下鼓膜置管聯合左氧氟沙星滴耳液治療分泌性中耳炎療效分析[J].海南醫學院學報，2011，18(1)：57-60.

6 Roberts NB.Review article:human pepsins-their multiplicity,function and role in reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,24(Suppl 2):2-9.

7 Lieu JE,Muthappan PG,Uppaluri R.Association of reflux with otitis media in children[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(3):357-361.

8 Crapko M,Kerschner JE,Syring M,et al.Role of extraesophageal reflux in chronic otitis media with effusion[J].Laryngoscope,2007,117(8):1419-1423.

9 O′Reilly RC,He Z,Bloedon E,et al.The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children[J].Laryngoscope,2008,118(7 Part 2 Suppl 116):1-9.