70歲及以上老年患者體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術的對比研究

張繼倬，韓 露，陳興華，陳 杰

隨著我國老年人對生活質量和預期壽命的要求不斷提高以及醫學技術的不斷發展和完善，冠狀動脈旁路移植術已經成為心臟外科的常規手術，同時也是治療冠心病的重要手術方法。目前老年冠心病患者接受冠狀動脈旁路移植術的安全性較以前有了很大提高，西方發達國家高齡(80歲及以上)老年患者施行冠狀動脈旁路移植術有逐年增多的趨勢，近幾年，已占全部冠狀動脈旁路移植術患者的6%[1]。冠心病是威脅老年人健康的主要因素之一；且對于>75歲的老年冠心病患者，年齡是行冠狀動脈旁路移植術后效果的獨立危險因素[2]。目前臨床上冠狀動脈旁路移植術分為體外循環和非體外循環兩種術式，二者各有特點，由于樣本量及手術相關因素等的客觀限制，對于其優劣的分析也一直存在爭議[3]。本研究旨在通過觀察老年冠心病患者行體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術的治療效果，探討兩者的區別，為臨床選擇更為合適的手術方法提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月—2013年6月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院心臟外科收治的單純接受冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者106例。納入標準為：經冠狀動脈造影診斷為冠心病(至少單支冠狀動脈病變>70%)者；年齡≥70歲者；單純行冠狀動脈旁路移植術者。除外合并心臟瓣膜疾病者和室壁瘤者。按是否行體外循環冠狀動脈旁路移植術分為體外循環組(45例)和非體外循環組(61例)。兩組患者的性別構成、年齡、體質量、高血壓病史、腦卒中病史、2型糖尿病病史、左心室射血分數(LVEF)、LVEF分布情況、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、LVEDD分布情況、急診手術比例、病因比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 手術方法 患者均在全身麻醉下進行冠狀動脈旁路移植術。(1)體外循環組：全身肝素化后經升主動脈和右心房插管建立體外循環，阻斷升主動脈后灌注含鉀冷血心肌保護液，心臟停搏后進行大隱靜脈橋血管遠端吻合，術中鼻咽溫度維持在30～32 ℃，遠端吻合結束后行左側乳內動脈與前降支吻合；之后開放升主動脈，心臟復跳后用側壁鉗部分鉗夾升主動脈完成大隱靜脈橋血管近端吻合。(2)非體外循環組：麻醉成功后全身半量肝素化，應用Medtronic心臟固定器，局部固定心臟，完成大隱靜脈橋血管遠端吻合，之后用側壁鉗部分鉗夾升主動脈行大隱靜脈橋血管近端吻合。

1.3 觀察指標 觀察患者術中的靜脈橋血管遠端吻合口數、手術操作時間(從切皮到縫皮完畢)、術后重癥監護病房(ICU)治療時間、術后機械通氣時間、術后住院時間、術后心房纖顫持續時間、住院費用；術后3個月復查超聲心動圖測定LVEF和LVEDD。

2 結果

兩組患者術中的靜脈橋血管遠端吻合口數、手術操作時間及術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。非體外循環組患者術后ICU治療時間、術后機械通氣時間均短于體外循環組，差異有統計學意義(P<0.05)；非體外循環組患者術后心房纖顫持續時間>10 min的發生率低于體外循環組，差異有統計學意義(P<0.05)；體外循環組患者的住院費用低于非體外循環組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。術后3個月復查患者超聲心動圖，兩組LVEF、LVEDD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；且兩組患者的LVEF、LVEDD分布情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。患者無其他不良反應發生，均順利康復出院。

3 討論

本研究結果顯示，兩組患者靜脈橋血管遠端吻合口數、手術操作時間無明顯差異；體外循環組患者術后機械通氣時間較非體外循環組延長。一方面考慮為體外循環引起的中樞神經系統損傷導致患者蘇醒延遲，另一方面考慮患者體外循環后肺水腫可能是術后機械通氣時間延長的重要原因。本研究中住院費用為從患者進入手術室開始到患者出院時發生的費用，避免了術前住院時間長短不等對住院費用的影響。本研究發現，非體外循環組患者的術后ICU治療時間低于體外循環組，而住院費用高于體外循環組。其主要原因可能是非體外循環冠狀動脈旁路移植術耗材費用比體外循環冠狀動脈旁路移植術耗材費用高所致。

國內外相關研究分析認為，相對于傳統體外循環冠狀動脈旁路移植術，非體外循環冠狀動脈旁路移植術能明顯減少患者術后機械通氣時間、術后住院時間，同時對降低術后腦卒中發生率和心房纖顫發生率也有重要意義[4-8]。但也有一些隨機對照研究結果與上述觀點不一致[9-11]，還有些研究對非體外循環冠狀動脈旁路移植術的遠期效果表示懷疑[12]。由于本研究樣本量較少，對體外循環組和非體外循環組術后腦卒中及心房纖顫發生率的比較尚難得出科學結論，因此還有待于進行大樣本的深入研究。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

注：*為t值 ；LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑

表2 兩組患者術中及術后住院期間臨床一般資料的比較

注：*χ2值；ICU=重癥監護病房

表3 兩組患者術后3個月LVEF及LVEDD的比較

注：*為t值

對老年(尤其是80歲以上的)冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植手術是有風險的。高齡患者的手術指征主要取決于實施手術者對患者身體各項指標的綜合評估(患者能否耐受手術及患者術后能否順利康復)，其目前仍沒有一個理想的衡量標準。對于那些沒有其他臟器基礎疾病或病變程度較輕，并期望良好生活質量的患者而言，冠狀動脈旁路移植術無疑會使他們受益更多[13]，單純高齡不能成為手術的禁忌指標。對于體外循環或非體外循環兩種術式的選擇，本研究結果顯示，二者均是安全、有效的方法，除術后ICU治療時間、術后機械通氣時間、心房纖顫持續時間>10 min者比例和住院費用外，其余指標比較無明顯差異；且患者3個月后復查均無心絞痛發生，最終順利出院。近年來有研究表明，對體外循環具有高風險的患者選擇非體外循環進行手術收益最大[14-15]。其主要適應證包括：高齡、主動脈鈣化、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴重左心功能不全等。非體外循環不需要體外循環和完全阻斷升主動脈，可以提高手術的安全性，減少術后并發癥(如腦卒中)的發生，降低病死率[16]。研究表明，腎功能不全患者行非體外循環可以提高手術的安全性[17]。而對于慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病患者，行非體外循環也可以減少術后并發癥的發生[18]。而對于心源性休克和心搏驟停、不能耐受行冠狀動脈暴露和吻合、急診冠狀動脈旁路移植術、血流動力學嚴重不穩定的患者，應考慮在體外循環輔助下行冠狀動脈旁路移植術。總之，非體外循環冠狀動脈旁路移植手術療效的關鍵取決于橋血管的通暢率，而其通暢率受到手術技術、橋血管材料和靶血管條件等諸多因素的影響。一項較大規模的關于移植血管通暢率的隨機試驗結果顯示，無論冠狀動脈病變的部位如何，非體外循環與經典體外循環兩種術式間的靜脈橋血管通暢率并無差異[19]。但也有隨機前瞻試驗報道，經典體外循環的靜脈橋血管1年的通暢率高于非體外循環[20]。研究結果之所以不同，可能與多方面因素以及個人經驗和技術水平相關。

綜上所述，本研究提示非體外循環冠狀動脈旁路移植術相比于體外循環冠狀動脈旁路移植術對70歲及以上老年患者的療效可能更好，臨床應用冠狀動脈旁路移植術時采取何種術式，需綜合考慮患者的生理狀況、血管病變程度、是否合并其他疾病等因素，充分考慮患者的治療期望，并結合臨床經驗及技術水平做出針對個體化的選擇，使患者最大限度地受益于手術治療。但由于本研究樣本量較少，因此還有待于擴大樣本量進行深入研究。

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