急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術聯合應用鹽酸替羅非班對心功能和血漿B型利鈉肽的影響研究

楊 宇，梁梅冰，許頂立

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊病變下發生的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，血管持續、完全阻塞導致的心肌急性缺血性壞死[1]，是臨床一種急危重癥。及時有效開通STEMI患者血管，實施冠狀動脈再灌注是保持心臟收縮功能、挽救患者生命的關鍵[2]，而急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)是冠狀動脈再灌注最有效的方法。STEMI患者早期應用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效改善PCI預后，鹽酸替羅非班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療的首選藥物。但目前，關于應用鹽酸替羅非班對STEMI患者心功能是否有影響的報道較少，本研究旨在通過應用鹽酸替羅非班治療行直接PCI的急性STEMI患者，探討其對心功能和血漿B型利鈉肽(BNP)的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月—2013年1月南方醫科大學南方醫院行直接PCI的急性STEMI患者104例，并采用簡單隨機抽樣法將其平均分為觀察組和對照組。觀察組52例，男33例，女19例；年齡39～81歲，平均(58.2±8.2)歲。對照組52例，男31例，女21例；年齡42～79歲，平均(60.3±7.6)歲。入選標準：(1)符合急性STEMI診斷標準[3]且具備直接PCI適應證并同意接受PCI治療者；(2)入院時有持續胸痛癥狀者；(3)發病時間<12 h者；(4)血流動力學穩定者。排除標準：(1)有血液系統疾病者；(2)有嚴重肝、腎功能異常者；(3)對鹽酸替羅非班過敏者；(4)術前血壓≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；(5)既往有PCI 及冠狀動脈旁路移植術史者。兩組患者的性別、年齡、危險因素、梗死相關血管(IRA)、病變血管支數、發病至行PCI時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術前均嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d，靜脈推注肝素0.1 mg·kg-1·d-1。觀察組于術前30 min開始靜脈推注鹽酸替羅非班，起始劑量以10 μg·kg-1·min-1推注3 min，后由微量泵以0.15 μg·kg-1·min-1持續泵入48 h；對照組行直接PCI干預IRA。患者術后均皮下注射低分子肝素1 mg·kg-1·次-1，1次/d，連續注射 7 d；且術后均長期(>1.5年)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，并根據病情長期(>1.5年)服用調脂藥(如阿托伐他汀)及其他二級預防藥物(如比索洛爾或貝那普利)。

1.3 觀察指標 觀察術后心肌再灌注指標：術后心肌灌注分級(TMP)3級水平、心電圖上術后90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比(sumSTR ) 及術后病變血管心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流；術后1、4周的心功能指標：左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)；手術前后血漿BNP水平變化(方法：入院后即刻及術后1、4周清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，抗凝后4 h 內采用熒光免疫吸附法進行檢測)；記錄3個月內主要心臟不良事件發生率(再梗死、惡性心律失常、心功能惡化、死亡等)。

2 結果

2.1 兩組患者術后心肌再灌注指標比較 觀察組術后TMP 3級水平發生率和術后90 min心電圖sumSTR>50%發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者術后TIMI 3級血流發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術后心功能指標的比較 術后1周觀察組LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組LVEDD和LVESD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周兩組的LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后4周LVEF、LVEDD與術后1周比較，差異有統計學意義(t=2.016,P=0.023；t=4.961,P=0.000)；而術后1、4周LVESD比較，差異無統計學意義(t=0.258,P=0.399)。對照組術后4周LVEF、LVESD與術后1周比較，差異有統計學意義(t=1.9727,P=0.049；t=4.032,P=0.001)；而術后1、4周LVEDD比較，差異無統計學意義(t=0.129,P=0.449，見表3)。

2.3 兩組患者手術前后血漿BNP 水平比較 術前和術后1、4周兩組患者血漿BNP 水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組術后1、4周血漿BNP 水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較顯示，觀察組術后4周血漿BNP 水平低于術前和術后1周，術后1周血漿BNP 水平低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組術后1、4周血漿BNP 水平低于術前，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 兩組患者術后3個月內主要心臟不良事件發生率比較 術后3個月內觀察組主要心臟不良事件發生率為7.7%(4/52)，低于對照組的23.1%(12/52)，差異有統計學意義(χ2=4.727，P=0.030，見表5)。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為χ2值；IRA=梗死相關血管

表2 兩組患者術后再灌注指標比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of myocardial perfusion data after PCI between the two groups

組別例數TMP3級水平90min心電圖sumSTR>50%TIMI3級血流對照組5230(57 7)38(73 1)46(88 5)觀察組5241(78 8)48(92 3)47(90 4)χ2值5 3716 7180 102P值0 0210 0100 750

注：TMP=心肌灌注分級，90 min心電圖sumSTR=90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比，TIMI=心肌梗死溶栓治療，PCI=經皮冠狀動脈介入術

表3 兩組患者術后心功能指標比較

注：LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑，LVESD=左心室收縮末期內徑；與術后1周比較，*P<0.05

表4 兩組患者手術前后血漿BNP 水平比較

注：BNP=血漿B型利鈉肽；與對照組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05；與術后1周比較，▲P<0.05

表5 兩組患者術后3個月內主要心臟不良事件發生率比較〔n(%)〕

3 討論

急性STEMI是臨床的一種急危重癥，對患者生命造成了嚴重威脅，心肌再灌注和抗血栓是治療的核心手段，直接PCI 是目前公認的急性心肌梗死(AMI)再灌注的最佳手段[4]。由于AMI患者高凝血液狀態、IRA富含血栓及微循環栓塞均會影響直接PCI 的療效，因此積極有效、合理地抗血栓治療并及時開通IRA改善心肌灌注，對提高患者心功能及長期預后具有重要意義。有研究證實，AMI患者行直接PCI時聯合應用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，能明顯提高患者術后心功能，并可降低心臟不良事件的發生率，改善長期預后[5]。韓曉峰等[6]研究顯示，急性STEMI患者行直接PCI 聯合應用鹽酸替羅非班可增加心肌灌注，降低術后心臟不良事件的發生率。Martínez-Ríos 等[7]的研究結果顯示，無論采取何種再灌注治療，應用鹽酸替羅非班不僅可以提高TIMI 3級血流獲得率，還可以提高TMP 3級水平，通過改善微循環組織灌注，從而改善臨床預后。

鹽酸替羅非班是一種小分子、非肽類、非競爭性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，無免疫源性[8]。動物實驗和臨床試驗的結果顯示，鹽酸替羅非班的作用環節主要是通過抑制血小板與血管內皮的黏附聚集，從而防止或減少血小板被激活、釋放損傷性血管活性物質和生物趨化因子，進而減少內皮損傷，最終抑制血栓的形成[9]。鹽酸替羅非班能改善內皮功能，增加心肌灌注。研究發現冠狀動脈微循環障礙是決定AMI預后的獨立危險因素[10]。隨著醫源性操作特別是PCI的廣泛進行，冠狀動脈微栓塞逐漸成為焦點。本研究結果顯示，兩組患者術后TIMI 3級血流發生率比較無明顯差異，但觀察組術后TMP 3級水平者多于對照組，術后90 min心電圖sumSTR>50%者也多于對照組，提示鹽酸替羅非班具有抑制微小冠狀動脈內血栓形成的作用，能夠更好地改善梗死區域心肌的微循環，對梗死心肌的再灌注治療具有顯著的療效。

AMI患者心肌細胞急性缺血，室壁順應性降低，室壁張力增加，血漿中BNP水平升高。BNP是心功能指標，主要由心室肌細胞產生、分泌，其合成和釋放與心室張力的變化密切相關；心室壁張力增加，心室舒張末期容積擴大，BNP的合成分泌會隨之增加，血漿中的水平增高[9]。BNP水平高低反映心肌缺血程度，可有效評價左心室收縮與舒張功能不全。本研究結果表明，觀察組術后1、4周BNP水平低于對照組，術后1周觀察組LVEF高于對照組，術后4周兩組LVEF、LVEDD、LVESD 均有差異，提示鹽酸替羅非班對于改善患者心功能及長期預后有明顯作用。近期的1篇Meta分析評價了31篇隨機對照試驗，明確指出鹽酸替羅非班相對于對照組能顯著降低STEMI患者1個月時的病死率[11]。本研究結果顯示，術后3個月內觀察組心臟不良事件發生率低于對照組，與Labinaz等[5]的研究結果一致，說明直接PCI 并給予鹽酸替羅非班是安全有效的,原因可能與鹽酸替羅非班抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物質釋放、改善內皮功能，減少PCI過程中微血栓脫落，有效防止和減輕遠端栓塞有關[12-13]。

綜上所述，急性STEMI行直接PCI聯合應用鹽酸替羅非班后可抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物質釋放，改善心功能及預后，顯著減少并發癥發生，具有明顯的臨床療效。然而，本研究樣本量較少，觀察時間較短，故還有待于進行大樣本的深入研究。

1 馬東星,劉惠亮,姚宏英,等.急診經皮冠狀動脈介入治療術中冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響[J].中國全科醫學,2010,13(5):476-478.

2 晉輝.替羅非班對ST段抬高型AMI患者PCI后心肌灌注及心血管事件的影響[J].疑難病雜志,2011,10(1):7-9.

3 陳陽,徐兆龍,劉仁光.心肌梗死第三次全球統一定義[J].遼寧醫學院學報,2013,34(1):1-5.

4 Iliodromitis EK,Andreadou I,Markantonis-Kyroudis S,et al.The effects of tirofiban on peripheral markers of oxidative stress and endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes[J]. Thromb Res， 2007,119(2):167-174.

5 Labinaz M,Ho C,Banerjee S,et al.Meta-analysis of clinical efficacy and bleeding risk with intravenous glycoprotein Ⅱb/Ⅲa an tagonists for percutaneous coronary intervention[J].Can J Cardiol，2007,23(12):963-970.

6 韓曉峰,王保富,王健.替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI患者的臨床療效[J].中國醫師雜志,2009,11(9):1273-1274.

7 Martínez-Ríos MA,Rosas M,González H,et al .Comparison of reperfusion regimens with or without tirofiban in ST-elevation acute myocardiao infarction[J]. Am J Cardiol,2004,93(3):280-287.

8 白紅穎，丁寧.急診介入聯合替羅非班在急性心梗患者中應用的安全性與近期預后評價[J].海南醫學院學報，2011，17(4)：484-487.

9 Mega JL,Morrow DA,De Lemos JA,et al.B-type natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction:an ENTIRE-TIMI-23 substudy[J]. J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.

10 Gibson CM.Has my patient achieved adequate myocardial reperfusion?[J].Circulation，2003，108(5):504-507.

11 Valgimigli M,Biondi-Zoccai G,Tebaldi M,et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and pereutaneous coronary intervention：a meta analysis of randomized trials[J].Eur Heart J，2010,31(1):35-49.

12 高海，段小春，李南.替羅非班對急性心肌梗死行直接冠狀動脈介入治療患者血漿B型腦鈉肽及心功能的影響[J].中國全科醫學， 2012,15(2)：618.

13 王環，趙鳳琴.冠狀動脈內注射不同劑量替羅非班對老年ST段抬高型心肌梗死患者急診介入術后近期預后的影響[J].中國全科醫學， 2012，15(11)：3723.