臨床護(hù)理路徑在我國(guó)肝癌介入治療術(shù)后患者中應(yīng)用效果的Meta分析

錢(qián) 多，沈靜慧，王玫玲

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其全球發(fā)病率和病死率分別位居第5位和第3位[1-2]，主要治療方法有外科手術(shù)、血管內(nèi)介入、射頻消融聯(lián)合治療等。由于大多數(shù)肝癌患者確診時(shí)已屬中晚期或已經(jīng)伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療的希望渺茫，因此血管內(nèi)介入治療已經(jīng)成為當(dāng)前肝癌患者的重要治療方法[3]。臨床護(hù)理路徑作為一種新的護(hù)理模式，制定了入院患者應(yīng)完成的治療和護(hù)理活動(dòng)，較傳統(tǒng)單純遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理模式更具有規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性[4]。目前，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者將護(hù)理路徑應(yīng)用于肝癌介入治療的患者，但各研究的質(zhì)量和評(píng)價(jià)指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索，對(duì)已在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類(lèi)刊物上公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療術(shù)后患者中應(yīng)用的干預(yù)性試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，進(jìn)一步評(píng)價(jià)護(hù)理路徑應(yīng)用的效果，從而為臨床實(shí)踐提供有力的循征依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：干預(yù)性試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：肝癌介入治療的患者 ；(3)干預(yù)措施：干預(yù)組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，如介入科一般護(hù)理措施和疾病、藥物知識(shí)的宣教等；(4)結(jié)局指標(biāo)：患者介入治療術(shù)后的舒適度(包括尿潴留 、惡心嘔吐、 腰酸背痛、負(fù)性情緒、失眠、臥床時(shí)間)和并發(fā)癥發(fā)生率(如穿刺處出血和血腫)、患者的健康知識(shí)得分、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化和使用、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、重要資料如樣本資料交代不清楚或信息太少等無(wú)法利用及重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 (1)數(shù)據(jù)庫(kù)：中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，并適當(dāng)追查了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，手工檢索有可能遺漏的文獻(xiàn)。(2)檢索策略：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中1990年1月—2013年10月收錄的臨床護(hù)理路徑在我國(guó)肝癌介入治療術(shù)后患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)。其中題名或摘要中含有臨床路徑/護(hù)理路徑/介入治療/肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)/肝癌/原發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文追查。本研究不包括尚未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)或國(guó)外文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由2位評(píng)價(jià)者參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定：(1)隨機(jī)方法正確記2分，僅描述隨機(jī)但具體方法未描述或?yàn)榘腚S機(jī)方法記1分；(2)隱藏分配方法正確記1分，隱藏分配方法未描述、未使用或方法不正確記0分；(3)盲法正確記1分，盲法未描述或方法不正確記0分；(4)失訪或退出描述，需要時(shí)實(shí)施意向性分析記2分，需要時(shí)未實(shí)施意向性分析記1分，未描述或方法不正確記0分。基于以上4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)(低度偏倚)5～6分，B級(jí)(中度偏倚)3～4分，C級(jí)(高度偏倚)1～2分。資料提取包括研究的基本情況,即第一作者姓名、發(fā)表年份、研究樣本量大小、干預(yù)的方法、評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.2軟件分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類(lèi)資料時(shí)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(CI)表示；采用Q檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性,當(dāng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析；如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如無(wú)臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；利用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 經(jīng)檢索，共納入11篇[5-15]文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入11篇[5-15]文獻(xiàn)中包含受試者904例，其中干預(yù)組449例，對(duì)照組455例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：T=干預(yù)組，C=對(duì)照組

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 11篇[5-15]納入文獻(xiàn)中，僅有1篇[6]采用了正確的隨機(jī)分組方法，其余10篇[5，7-15]僅標(biāo)注了隨機(jī)字樣(具體方法未寫(xiě)出)或未注明是否隨機(jī)。文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法的實(shí)施。3篇[5，7，12]文獻(xiàn)未提及失訪/退出情況。1篇[6]文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，其余文獻(xiàn)均為C級(jí)。文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 尿潴留發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)[5-6,8,12,14-15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的尿潴留發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.29,95%CI(0.16,0.52)，P<0.000 1，見(jiàn)圖2〕。

圖2 干預(yù)組和對(duì)照組尿潴留發(fā)生率比較的森林圖

Figure2 Forest plot for comparison of the incidence of urinary retention between intervention group and control group

2.4.2 惡心嘔吐發(fā)生率 5篇文獻(xiàn)[5-6,8,14-15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的惡心嘔吐發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.10，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.26,95%CI(0.18,0.36)，P<0.000 01，見(jiàn)圖3〕。

圖3 干預(yù)組和對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

Figure3 Forest plot for comparison of the incidence of nausea and vomiting between intervention group and control group

2.4.3 腰酸背痛發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)[5-6,8,14]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的腰酸背痛發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組腰酸背痛發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.43,95%CI(0.32,0.57)，P<0.000 01，見(jiàn)圖4〕。

圖4 干預(yù)組和對(duì)照組腰酸背痛發(fā)生率比較的森林圖

Figure4 Forest plot for comparison of the incidence of waist sour backache between intervention group and control group

2.4.4 負(fù)性情緒發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)[5-6,8]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的負(fù)性情緒發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組負(fù)性情緒發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.42,95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01，見(jiàn)圖5〕。

圖5 干預(yù)組和對(duì)照組負(fù)性情緒發(fā)生率比較的森林圖

Figure5 Forest plot for comparison of the incidence of negative emotions between intervention group and control group

2.4.5 失眠發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)[5-6,8,14]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的失眠發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組失眠發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.38,95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01，見(jiàn)圖6〕。

圖6 干預(yù)組和對(duì)照組失眠發(fā)生率比較的森林圖

Figure6 Forest plot for comparison of the incidence of insomnia between intervention group and control group

2.4.6 穿刺處出血、血腫發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)[12,14-15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組的穿刺處出血、血腫發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.21，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組穿刺處出血、血腫發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 〔RR=0.50,95%CI(0.17,1.43)，P=0.20，見(jiàn)圖7〕。

圖7 干預(yù)組和對(duì)照組穿刺處出血和血腫發(fā)生率比較的森林圖

Figure7 Forest plot for comparison of the incidence of puncture hematoma between intervention group and control group

2.4.7 術(shù)后臥床時(shí)間 3篇文獻(xiàn)[5-6,8]比較了干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)后臥床時(shí)間，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組〔WMD=-6.74,95%CI(-7.95,-5.53)，P<0.000 01，見(jiàn)圖8〕。

圖8 干預(yù)組和對(duì)照組術(shù)后臥床時(shí)間比較的森林圖

Figure8 Forest plot for comparison of bed time between intervention group and control group

2.4.8 住院天數(shù) 10篇文獻(xiàn)[5-10,12-15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組住院天數(shù)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組住院天數(shù)短于對(duì)照組〔WMD=-3.41,95%CI(-3.97,-2.58)，P<0.000 01，見(jiàn)圖9〕。

2.4.9 住院費(fèi)用 10篇文獻(xiàn)[5-10,12-15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組住院費(fèi)用，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組住院費(fèi)用少于對(duì)照組〔WMD=-2 197.41,95%CI(-2 894.55,-1 500.27)，P<0.000 01，見(jiàn)圖10〕。

圖9 干預(yù)組和對(duì)照組住院天數(shù)比較的森林圖

Figure9 Forest plot for comparison of the length of hospital stay between intervention group and control group

圖10 干預(yù)組和對(duì)照組住院費(fèi)用比較的森林圖

Figure10 Forest plot for comparison of hospitalization expenses between intervention group and control group

2.4.10 健康知識(shí)得分 2篇文獻(xiàn)[10,14]比較了干預(yù)組與對(duì)照組健康知識(shí)得分，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.74，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組健康知識(shí)得分高于對(duì)照組〔WMD=7.00,95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01，見(jiàn)圖11〕。

圖11 干預(yù)組和對(duì)照組健康知識(shí)得分比較的森林圖

Figure11 Forest plot for comparison of grasp of health knowledge between intervention group and control group

2.4.11 對(duì)護(hù)理滿意度 5篇文獻(xiàn)[8,11-13,15]比較了干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)護(hù)理滿意度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0007，I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組對(duì)護(hù)理滿意率高于對(duì)照組〔RR=1.18,95%CI(1.03， 1.34)，P=0.02，見(jiàn)圖12〕。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚 將本次納入研究分析結(jié)果指標(biāo)更換效應(yīng)模型后，尿潴留 〔RR=0.30，95%CI(0.17,0.55)，P<0.000 1〕、惡心嘔吐〔RR=0.26 ，95%CI(0.16,0.43)，P<0.000 01〕、 腰酸背痛〔RR=0.44，95%CI(0.33,0.58)，P<0.000 01〕、負(fù)性情緒〔RR=0.42，95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01〕、失眠〔RR=0.38，95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01〕、穿刺處出血、血腫〔RR=0.47，95%CI(0.09,2.52)，P=0.38〕、臥床時(shí)間〔WMD= -6.96，95%CI(-7.54,-6.39)，P<0.000 01〕、住院天數(shù)〔WMD= -3.28，95%CI(-3.49,-3.07)，P<0.000 01〕、住院費(fèi)用〔WMD=-1213.62，95%CI(-1323.83,-1103.42)，P<0.000 01〕、健康知識(shí)得分〔WMD=7.00，95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01〕、對(duì)護(hù)理的滿意度〔RR=1.21，95%CI(1.13,1.29)，P<0.000 01〕，可見(jiàn)隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型分析的結(jié)果相近，結(jié)果較為穩(wěn)定可信。本研究發(fā)表偏倚漏斗圖呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖13)。

圖12 干預(yù)組和對(duì)照組對(duì)護(hù)理滿意度比較的森林圖

Figure12 Forest plot for comparison of satisfaction degree towards to nursing between intervention group and control group

圖13 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

3.1 對(duì)肝癌患者介入治療術(shù)后臨床護(hù)理路徑的實(shí)施現(xiàn)狀 肝癌俗稱(chēng)“癌中之王”，其病死率和相應(yīng)的治療費(fèi)用均很高。近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療的開(kāi)展使肝癌患者獲得了較長(zhǎng)的帶瘤生存期，也進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。然而，對(duì)于入院行介入治療的肝癌患者來(lái)說(shuō)，需要面臨各項(xiàng)檢查、陌生的手術(shù)環(huán)境、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的困擾和術(shù)后恢復(fù)等一系列問(wèn)題。以往的護(hù)理模式僅僅是遵醫(yī)囑執(zhí)行的過(guò)程，忽略了對(duì)患者的整體化護(hù)理。將護(hù)理措施引入到臨床路徑后，其對(duì)患者每個(gè)步驟的護(hù)理均做到程序化、具體化和目標(biāo)化，從而規(guī)范了患者的治療和護(hù)理措施，為患者制定包括住院治療內(nèi)容、時(shí)間、階段目標(biāo)、效果反饋的護(hù)理路徑執(zhí)行表，由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬介紹和解釋相關(guān)內(nèi)容并根據(jù)路徑表履行其職責(zé)，使患者以最快的速度在最短的時(shí)間完成相應(yīng)治療與護(hù)理，同時(shí)也安排高年資的護(hù)理人員定時(shí)監(jiān)督檢查，落實(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)，提高了護(hù)理質(zhì)量[16]。國(guó)內(nèi)外將臨床治療路徑引入肝癌介入治療術(shù)的文獻(xiàn)研究目前并不少見(jiàn)，然而，護(hù)理臨床路徑實(shí)施在肝癌介入治療術(shù)后患者中的研究較少，其優(yōu)越性還有待于進(jìn)一步研究。

3.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)介入術(shù)后肝癌患者的優(yōu)勢(shì) 本研究將所納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，以肝癌患者介入術(shù)后常出現(xiàn)的各項(xiàng)舒適度指標(biāo)、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用來(lái)綜合評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施效果，涉及軀體、心理和社會(huì)多方面資料，更全面具體地反映出該護(hù)理模式對(duì)肝癌患者介入治療的有效性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐、腰酸背痛、負(fù)性情緒、失眠的發(fā)生率及臥床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、健康知識(shí)得分、對(duì)護(hù)理的滿意度與對(duì)照組患者有明顯差異，各項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組患者。由于臨床護(hù)理路徑的實(shí)施是以護(hù)士為主導(dǎo)，及時(shí)了解患者術(shù)后有可能出現(xiàn)的各項(xiàng)不適，及時(shí)采取措施并滿足患者的生理和心理需求，從而降低患者術(shù)后的各項(xiàng)不適癥狀的發(fā)生率。此外，患者可以在路徑實(shí)施的過(guò)程中預(yù)先知曉接下來(lái)的治療護(hù)理工作，緩解患者對(duì)治療上的疑慮，也可以進(jìn)一步降低患者的焦慮情緒，促使患者主動(dòng)參與配合就醫(yī)的過(guò)程，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)起到積極作用。同時(shí)，通過(guò)護(hù)理路徑模式，也促使護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，查找資料，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感和技術(shù)水平，使患者在溫馨、融洽和安全的醫(yī)療環(huán)境中得到最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)其滿意度也相應(yīng)增加。因此，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于改善肝癌介入治療術(shù)后患者的舒適感、節(jié)約醫(yī)療資源使用率。這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床路徑研究所體現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)相一致，可以為今后對(duì)肝癌介入治療術(shù)患者的臨床護(hù)理工作提供有力支持。

3.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)肝癌患者介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本次Meta分析結(jié)果顯示，在肝癌介入治療后患者穿刺處出血和血腫并發(fā)癥的發(fā)生率上干預(yù)組和對(duì)照組患者并無(wú)差別。有部分研究結(jié)果表明，對(duì)患者實(shí)施健康教育路徑和護(hù)理路徑可以減少相應(yīng)的介入治療術(shù)后并發(fā)癥以及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。究其原因，可能由于通過(guò)本研究將多個(gè)獨(dú)立且相關(guān)的研究個(gè)體進(jìn)行匯總，進(jìn)行總體效應(yīng)的評(píng)價(jià)，提高了檢驗(yàn)的功效，發(fā)現(xiàn)了單一的研究不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。將多個(gè)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究合并后，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施后干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，然而，本研究所納入的介入術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)較少，僅對(duì)術(shù)后穿刺點(diǎn)出血和血腫進(jìn)行分析匯總，可能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的分析產(chǎn)生偏倚。

3.4 本研究的局限性 本研究所納入11篇文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性不夠，體現(xiàn)在：(1)未很好體現(xiàn)受試者隨機(jī)分組，多數(shù)研究未做到正確的隨機(jī)分組和分配隱藏。(2)在為患者制定護(hù)理路徑過(guò)程中，多數(shù)研究?jī)H僅制定的是健康教育的強(qiáng)化和定時(shí)教育的措施，內(nèi)容單一而且未體現(xiàn)個(gè)性化的護(hù)理措施。(3)在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，使用方法大多為護(hù)士觀察記錄法，較少使用有效經(jīng)過(guò)論證的評(píng)估工具，容易造成研究的測(cè)量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可靠性下降，且在11篇文獻(xiàn)中陽(yáng)性結(jié)果幾乎均有利于臨床路徑，這也可能存在著發(fā)表偏倚的問(wèn)題，導(dǎo)致結(jié)果可信性降低，發(fā)表偏倚的漏斗圖也顯示了本次納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

3.5 對(duì)今后護(hù)理工作的啟示 盡管本研究的Meta分析結(jié)果提示了臨床上實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理路徑可以減少患者術(shù)后不適感、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用及提高患者的滿意度。然而，鑒于本次研究的可信性偏低，今后還有待于設(shè)計(jì)出更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且收集更全面細(xì)致、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)驗(yàn)證臨床護(hù)理路徑在肝癌患者介入治療術(shù)后的應(yīng)用效果。其次，在臨床護(hù)理路徑實(shí)施過(guò)程中，還需要廣大醫(yī)護(hù)人員不斷探索合理個(gè)性化護(hù)理路徑模式，制定出適合肝癌患者的護(hù)理內(nèi)容，更好地為患者服務(wù)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1 Wan C,Fang J,Yang Z,et al .Development and validation of a quality of life instrument for patients with liver cancer QOL-LC [J].Am J Clin Oncol,2010,33(5): 448-455.

2 葉家才,崔書(shū)中,巴明臣.原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)特征及其危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(10):1839-1841.

3 Yin XY,Xie XY,Lu MD,et al.Percutaneous thermal ablation of medium and large hepatocellular carcinoma[J].Cancer,2009,115(9): 1914-1923.

4 莫柳仙,林永東,曾雪群，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行快速康復(fù)護(hù)理路徑的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(21):8-10.

5 牛鳳英.臨床護(hù)理路徑在介入治療肝癌中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(9):667.

6 孟紅.臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)[J].中華腹部疾病雜志,2004,4(8): 564-566.

7 王美春,王月彩.肝癌介入手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑的可行性探討[J].河北醫(yī)藥,2007,29(12):1411.

8 嚴(yán)麗麗.臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(17):2150-2151.

9 王芳,龍劍,揚(yáng)帆，等.肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑效果探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(9):109-110.

10 王瑞敏,王美春,杜麗輝，等.原發(fā)性肝癌患者介入治療中應(yīng)用臨床路徑的效果評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(22):3161-3162.

11 王美春.患者版臨床路徑在肝癌介入護(hù)理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,31(11):1390-1391.

12 王俊英.臨床護(hù)理路徑在肝動(dòng)脈灌注化療中晚期肝癌患者介入治療中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(1):107-109.

13 湯文.臨床護(hù)理路徑用于肝癌介入治療患者158例[J].中國(guó)藥業(yè),2012,21(Z1):103-104.

14 莫偉,劉小明,方元，等.肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞臨床護(hù)理路徑的循證研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(15):34-36.

15 何鳳英,林雪英,劉娜.臨床護(hù)理路徑在肝癌患者介入手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護(hù)士:專(zhuān)科版,2013,3:90-92.

16 朱琳.制定病種住院日標(biāo)準(zhǔn)有效縮短平均住院日[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2010,17(2):172-173.