社區2型糖尿病路徑化表單式管理效果評價

楊 斌，王志忠，王 晶，胡葉暖，王亞平

社區衛生服務中心由于其具有基本醫療保障性、就診便利性等優勢，成為糖尿病防控管理的前沿陣地。但是社區慢性疾病管理目前存在患者就診主觀隨意性大、依從性差、健康相關知識知曉率低、社區干預隊伍整體科研設計能力偏弱、缺乏院前干預指南及統一的干預路徑和內容等問題，嚴重制約了社區糖尿病長期干預管理的整體效果和信息數據的規范化交流。為解決這些問題，北京軍區總醫院第三門診部從2010年起，以《中國糖尿病防治指南(2010年版)》和《國家慢性病管理業務規范(2008年版)》為依據，結合北京軍區總醫院第三門診部所在安立社區的實際工作情況，創建慢性疾病社區干預路徑書(患者版和醫生版)對糖尿病患者進行路徑化管理[1-6]，在此基礎上逐步提煉推進到表單化管理階段，現將有關情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)安立社區居民(居住時間在半年以上)；(2)年齡>18周歲；(3)診斷符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準[7]；(4)入組時無糖尿病相關并發癥(如糖尿病腎病、糖尿病足、冠心病、糖尿病視網膜病變等)；(5)自愿參加。排除標準:(1)1型糖尿病患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)已出現糖尿病并發癥患者；(4)合并精神疾病患者。

1.2 研究對象 2011年7月—2012年7月，根據納入與排除標準，共納入北京軍區總醫院第三門診部所在安立社區管理的 2 型糖尿病患者210例，其中男126例，女84例；年齡45～72歲，平均(63.9±9.2)歲；平均病程8.5年。

1.3 方法

1.3.1 社區糖尿病長期干預路徑的設計 為長期持續規范干預，創建了以“年”為時間長軸、以“月”為節點、以干預項目和監測數據為指標內容的路徑書，路徑書分醫生版和患者版，表單化記錄全年的干預情況。路徑化干預流程見圖1。

圖1 社區糖尿病長期路徑化干預流程圖

Figure1 Flow chart of community long-term path intervention in diabetes mellitus

1.3.2 社區糖尿病長期干預路徑的基本內容 社區糖尿病路徑化管理由醫療指標監測、生活方式干預、健康指導、藥物干預、急癥事件及并發癥監測5個干預模塊共33項組成。參考文獻[8]路徑化表單式管理模式，具體內容詳見表1。

表1 社區2型糖尿病路徑化管理表單

注：●為必做監測項目，○為選做監測項目，□為未做監測項目；BMI=體質指數，GI=食物血糖生成指數

1.3.3 路徑化干預效果的評估方法和標準 干預滿1年時，依據路徑化管理表單[8]，匯總采集患者信息，對干預項目完成情況和干預效果進行整體評估匯總。

1.3.3.1 分組方法 依據年度路徑項目完成率分組，年度路徑項目完成率(%)=全年已完成監測項目數/全年必做監測項目數×100%。(1)路徑項目完成率>80%，患者依從性好，為第1組(141例)；(2)路徑項目完成率60%～80%，患者依從性中等，為第2組(42例)；(3)路徑項目完成率<60%，患者依從性差，為第3組(27例)。3組患者的性別構成、年齡、糖尿病病程比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

1.3.3.2 患者年度干預效果評估標準 年度干預項目達標率=5個干預模塊中達標項目數之和/全年完成監測項目總數×100%。5個干預模塊項目達標的評估標準分別為：(1)醫療指標監測：依據各項檢查參考值進行判斷，達到參考值即為達標。(2)生活方式干預：每季度調查1次患者低鹽、限酒、運動等情況，與入組時制定的方案一致，即為達標。(3)健康指導：每季度按時參加一次宣教，記一次達標；參加健康知識測評90分以上者，記一次達標。(4)藥物干預評估標準：每季度調查一次遵醫囑服藥情況，遵醫囑時記一次達標；每季度調查藥物調整種類不超過2種，記一次達標。(5)急癥事件及并發癥監測：未發生為達標；發生為未達標，需記錄原因。

表2 3組一般資料比較

注：*為χ2值

1.4 觀察指標 (1)分別記錄第1組、第2組、第3組干預后1年時年度干預項目整體達標率；(2)比較3組干預后1年時醫療監測指標(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)變化情況。

2 結果

2.1 3組年度干預項目達標率比較 第1組年度干預項目達標率為(90.2±2.1)%，第2組為(85.0±3.1)%，第3組為(75.0±3.3)%，3組間差異有統計學意義(F=435.77，P<0.05)。

2.2 3組干預后醫療監測指標比較 3組干預后1年時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。第2、3組干預后1年時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于第1組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of the indicators among the three groups after intervention

組別例數空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)第1組1415 0±1 1 6 5±1 3 5 5±0 9 第2組 42 6 2±1 2?7 8±2 0?6 5±1 0?第3組 27 7 4±1 5?9 2±2 8?7 1±1 4?F值52 1033 5138 25P值<0 001<0 001<0 001

注：與第1組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 慢性疾病路徑化管理的設計原則 社區慢性疾病管理路徑不同于醫院臨床路徑，其是一個長期持續和依從性不穩定的過程。路徑設計應遵循以下原則：(1)長計劃、短安排；(2)堅持持續推進；(3)突出穩定的依從性教育；(4)簡便易行。

3.2 路徑化表單式管理強化了患者依從性 患者依從性是保證社區慢性疾病管理效果的前提，本研究從醫患雙版路徑書入手，通過醫患雙方共同按時間節點、內容進行監測管理，結果顯示，67.1%的患者(141/210)年度路徑項目完成率>80%。本研究的社區2型糖尿病路徑化管理表單由于其簡便直觀、與日歷結構相似，易于患者接受，明顯強化了提醒和告知功能，深化了患者對路徑化管理的流程時間、內容認知和主動配合性，因而表單在路徑化管理中起到了明顯的強化作用，患者稱糖尿病管理表單是“糖友日歷”。

3.3 表單式管理對糖尿病管控的促進作用 路徑化表單式管理是將依從性、健康信念、藥物干預、醫療指標監測、評估方法、并發癥等工作結合本社區實際情況整合而形成的[9-12]。本研究將干預內容分為醫療指標監測、生活方式干預、健康指導、藥物干預、急癥事件及并發癥監測5大模塊、33項管理內容，每項內容均有具體評估方法和標準[13]。年度干預效果評估總結時以5個模塊、33項內容達標率的形式來整體評價糖尿病患者管理情況。雖然這種方法有別于集中一點說明問題的臨床科研方法，但其內容和形式更接近社區慢性疾病群體管控的實際工作需要，有利于長期全面分析和掌握指導患者的防控，同時患者也可以對自身狀況有全面的認知與管理。各社區可依據自身的需要，提取其中任一或全部模塊進行標準化研究，促進社區干預工作的推廣和交流。

3.4 路徑化管理效果的評價 社區糖尿病患者需要的是全面綜合管理，單純醫療指標的監測不能代表糖尿病群體的整體管理水平，因而以年度路徑項目完成率和年度干預項目整體達標率兩個指標來共同評價，體現了社區糖尿病參與管理的程度和干預后整體管理水平。本研究結果顯示，67.1%的患者參與了80%以上的監測項目，其整體達標率約為90.2%；20.0%的患者參與了60%以上的監測項目，整體達標率約為85.0%。因此，路徑化管理模式可達到社區糖尿病群體防控的參與要求和管理效果，該技術模式適宜在社區推廣。

本研究醫療監測指標比較結果顯示，第2、3組干預后1年時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于第1組，提示接受路徑化管理依從性較高的糖尿病患者，其空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制效果好于參與依從性較低的患者。因而促進完善路徑化管理項目的整體落實，有利于2型糖尿病的管理。

3.5 展望 路徑化管理電子化、相關指標及信息點標準化、邏輯關系智能化和路徑化管理推進自動化是路徑化表單式管理走出人工勞作化的必由之路[14-15]。表單式管理進一步梳理、簡化了路徑化管理的流程，為路徑書形成相應軟件的研發奠定了基礎。

社區糖尿病長期路徑化表單式管理模式規范、簡潔，患者依從性高、整體防控效果好，是一種慢性疾病防控的適宜技術，其使用推廣是對糖尿病院前干預指南盡早形成的一種積極推動。表單是慢性疾病信息管理與計算機語言交匯轉化的最佳平臺，對今后各類慢性疾病防控技術向信息網絡化發展轉化起到明顯的借鑒作用，路徑信息化管理對三甲醫院與社區慢性疾病的雙向轉診信息互通產生積極的推動作用。

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3 王亞平,王志忠,馮雁玲,等.慢性病社區干預路徑的探討[J].人民軍醫,2011,54(12):1118-1119.

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