家庭醫生工作室分級管理糖尿病患者的效果研究

張 敏，李 虹，陳 華，烏日娜，蔡紅月

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病長期存在的高血糖，將導致各種組織，特別是眼、腎、心腦血管、神經的慢性損害及功能障礙。2013年中國疾病預防控治中心公布的數據顯示，我國約有9 000萬糖尿病患者[1]；在全球，每3個糖尿病患者中有1個是中國人，居民的糖尿病控制率為24.5%～40.6%[2]，反映了糖尿病的高流行趨勢、低控制水平現狀。

上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海首家家庭醫生制服務試點單位，于2011年率先提出了“家庭醫生工作室”概念[3]，成立了首家以家庭醫生命名的“陳華工作室”[4]。2013年社區衛生服務中心全面建設了家庭醫生工作室，同年開始對糖尿病患者進行家庭醫生制度下的工作室分級管理。本研究通過家庭醫生工作室分級管理模式對該社區糖尿病患者進行為期1年的健康干預，以評價家庭醫生工作室分級管理模式的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市周家橋街道社區衛生服務中心“張敏工作室”2013年2月——2014年1月運用家庭醫生工作室分級管理的糖尿病患者435例為研究對象。剔除死亡、失訪患者后，最終納入433例，其中男208例，女225例；年齡38～95歲，平均70.9歲。糖尿病診斷標準參照美國糖尿病學會(ADA)1997年診斷標準[5]和中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[6]。入選標準：(1)2013年1月之前按照上述診斷標準確診的糖尿病患者；(2)健康檔案信息完整患者；(3)接受家庭醫生工作室分級管理患者。排除標準：(1)隨訪期間失訪(死亡、外遷)患者；(2)隨訪期間發生急性心腦血管事件(急性心肌梗死，腦梗死)患者；(3)依從性差(癡呆、聽力嚴重損害)患者；(4)長期服用糖皮質激素患者；(5)中重度精神疾病患者。不同年齡段性別構成見表1。

表1 不同年齡段性別構成情況〔n(%)〕

1.2 研究方法

1.2.1 家庭醫生工作室 家庭醫生工作室是在家庭醫生制度下建立的，以經驗豐富的全科中級及以上職稱的優秀家庭醫生領隊，協同1～2名家庭醫生、1名社區護士、2名社區志愿者，聯合二、三級醫院的技術力量后臺支撐組建而成的服務載體[7]。

1.2.2 分級管理 家庭醫生工作室分級管理模式為：(1)為每位糖尿病患者建立糖尿病電子管理卡；(2)家庭醫生負責給予糖尿病患者個體化治療方案、糖尿病患者的評估和相關飲食活動的健康宣教、藥物干預、診間預約、雙向轉診及膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血壓等指標監測；社區護士負責糖尿病患者血糖、體質指數(BMI)等指標的測算、錄入以及糖尿病知曉率的問卷調查。對于居家護理行動不便的糖尿病患者，家庭醫生首先上門評估，制定個體化治療方案,社區護士負責上門宣教及監測指標；如果連續2次以上空腹血糖>8.0 mmol/L和/或隨機血糖>10.0 mmol/L，則匯報給家庭醫生，家庭醫生再次上門調整治療方案；社區志愿者承擔社區健康宣教的人員組織、地點安排、宣傳資料的發放、社區糖尿病患者信息溝通等任務。通過工作室成員對糖尿病患者的分級管理，達到廣覆蓋的綜合干預效果。管理地點不局限于工作室內，而是根據需求深入到社區衛生服務站點的社區和家庭。家庭醫生工作室管理糖尿病患者流程見圖1。

圖1 家庭醫生工作室管理糖尿病患者流程圖

Figure1 Flow chart of workshop management in patients with diabetes mellitus

1.2.3 調查內容 所有糖尿病患者在家庭醫生工作室分級管理前及管理后1年各進行1次問卷調查、實驗室檢查和體格檢查。問卷內容自行設計，主要包括：糖尿病診斷標準的知曉率和并發癥知曉率以及飲食運動的影響；實驗室檢查包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂；體格檢查包括：身高、體質量、腰圍、腹圍、血壓。

1.3 效果評價方法 以患者2013年2月的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平為基線，比較家庭醫生工作室分級管理1年后(即2014年1月)患者對糖尿病相關知識的知曉率(包括糖尿病診斷標準、糖尿病并發癥、糖化血紅蛋白檢測意義、缺乏鍛煉影響血糖代謝、高糖指數食品攝入影響糖代謝)和糖尿病管理達標率(空腹血糖達標定義為空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血紅蛋白達標定義為糖化血紅蛋白<7%,BMI達標定義為BMI<28 kg/m2)。周家橋社區衛生服務中心在2013年全面推進了家庭醫生工作室分級管理模式，無法選取空白對照。因此，本研究回顧性分析了周家橋社區衛生服務中心張敏工作室的糖尿病患者在家庭醫生工作室分級管理前后的糖尿病知曉率和糖尿病達標率的變化。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，使用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后糖尿病相關知識知曉率比較 管理后1年糖尿病患者對糖化血紅蛋白檢測意義、糖尿病心腦血管病并發癥、糖尿病腎病并發癥、缺乏鍛煉影響血糖代謝、高糖指數食品攝入影響糖代謝的知曉率高于管理前，差異有統計學意義(P<0.05)；而患者對于糖尿病診斷標準和糖尿病眼部并發癥的知曉率管理前后比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 糖尿病患者管理前后糖尿病相關知識知曉率比較〔n(%)〕

2.2 管理前后糖尿病達標率比較 管理后1年患者空腹血糖和糖化血紅蛋白達標率均高于管理前，差異有統計學意義(P<0.05)；管理前后BMI達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 糖尿病患者管理前后各指標達標率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the diabetes control rates before and after management

管理時間例數空腹血糖達標 未達標糖化血紅蛋白達標 未達標BMI達標 未達標管理前43342(9 7)391(90 3)33(7 6)400(92 4)196(45 3)237(54 7)管理后1年43389(20 6)344(79 4)76(17 6)357(82 4)187(43 2)246(56 8)χ2值19 8719 410 38P值<0 001<0 0010 538

注：BMI=體質指數

3 討論

家庭醫生工作室是家庭醫生責任制制度的執行載體。家庭醫生制度指的是通過簽約方式，使具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度[8]。

2008年底上海市長寧區周家橋率先進行了家庭醫生服務的試點工作。2012年，家庭醫生制試點擴展到上海市17個區縣；通過家庭醫生制度的建設，逐步建立起有序的診療秩序，合理控制醫療費用，提高服務滿意度，建設低成本、高效益、廣覆蓋的衛生服務體系，更好地維護居民健康。家庭醫生制度的推行過程面臨著家庭醫生數量和質量雙重缺陷以及政策支持缺陷等重要瓶頸，家庭醫生工作室的成立則是在此背景下產生的。通過工作室醫生之間的合作，解決了家庭醫生兼顧社區工作及門診工作可能產生的工作矛盾，同時家庭醫生的治療特長也可在工作室中通過合作充分體現。

本研究結果顯示，經家庭醫生工作室管理模式管理后1年，糖尿病患者對糖尿病相關知識知曉率，尤其是對糖化血紅蛋白檢測意義和重視程度有明顯提高，對糖尿病心腦血管病、腎病并發癥知曉率明顯提高，對不良生活方式(缺乏鍛煉、高糖指數食品攝入)的知曉率也明顯提高，但管理前后對糖尿病診斷標準和糖尿病眼部并發癥知曉率無明顯差異。以上結果可能與醫生、護士的宣教重點有關。眾所周知，大血管病變是2型糖尿病的主要慢性并發癥之一，是心、腦、外周大血管的動脈粥樣硬化，此亞臨床型炎癥增加了糖尿病并發腦梗死的發生率[9]，而糖尿病腎病是嚴重的微血管并發癥之一，糖尿病病程、高血糖、高血壓、高血脂、肥胖均與糖尿病腎病的進展相關[10]，81%的糖尿病相關醫療費用用于治療各種并發癥，合并微血管、大血管病變或同時合并兩種病變的2型糖尿病患者的年度直接醫療費用分別是無并發癥者的3.18、4.13、10.35倍[11]，醫護人員較多關注和宣傳糖尿病合并大血管和腎微血管并發癥。由于家庭醫生很少關注眼科，對眼部并發癥認識較心腦血管病、腎病要薄弱，而這也恰恰說明家庭醫生工作室分級模式管理后1年醫護和患者之間的“點對點”管理加強，健康宣教時“點對面”的宣教強化，確實讓糖尿病患者更多地參與自我管理,提高了知曉率,但在今后的工作中家庭醫生應該重視眼保健，加強視網膜病變的宣教。本研究糖尿病診斷標準的知曉率在管理前后沒有明顯差異,分析原因可能是入組患者為糖尿病患者,對糖尿病的診斷有一定的關注度及一部分高齡老年人對診斷標準的數字不能清晰作答。

本研究發現，在糖尿病管理達標率方面，管理后1年空腹血糖達標率、糖化血紅蛋白達標率均有明顯改善，提示家庭醫生工作室分級管理模式對糖尿病患者進行健康宣教、藥物干預、生活方式干預、自我監管的綜合管理效果較好；而BMI無明顯改善可能與糖尿病人群老齡化嚴重，合并心腦血管病并發癥較多，家庭醫生很難在控制體質量改善腰臀比方面有較高要求有關。本研究將糖尿病管理達標率定義為空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血紅蛋白<7%，均高于ADA和中國2型糖尿病防治指南標準，是鑒于在管糖尿病人群有56.4%是70歲以上人群，如果嚴格控制血糖，有增加低血糖風險。有研究表明，糖化血紅蛋白控制在7%或以下，能有效減少血管病變[12]。同時，有數據表明，部分糖尿病合并高血壓或高脂血癥患者,在家庭醫生工作室分級管理下,通過飲食、生活方式、藥物的綜合干預,血壓和血脂也均有不同程度的改善,但在目前推薦劑量下使用他汀類藥物患者的低密度脂蛋白水平鮮見<2.6 mmol/L。

本研究存在一定缺陷：(1) 未設定對照組。因本中心的慢性病管理均納入各個工作室，所以無法選取空白對照。(2) 本研究設計時未參考ADA 2012年診斷標準,因考慮糖化血紅蛋白的診斷切點在中國并無相關報道，且本研究入選2013年1月之前就明確糖尿病診斷患者，故選擇參考了ADA 1997年的版本。

總之，家庭醫生工作室分級管理模式凸顯了家庭醫生、社區護士的聯動，社區志愿者輔助，并通過居委網格化的管理，對糖尿病患者進行跟蹤式、照顧式的分級管理。在目前家庭醫生資源有限的情況下，為了合理優化配置醫療資源、有效管理糖尿病重點人群、減少糖尿病并發癥的發生、減輕家庭負擔，家庭醫生工作室分級管理模式不失為一種探索模式。

1 張文濤.糖尿病的有關數據[J].世界科學,2012(9):29-30.

2 陸菊明,紀立農,郭曉蕙，等.中國城市地區口服降糖藥治療的2型糖尿病患者血糖控制達標現狀[J].中華糖尿病雜志,2012,4(7):402-406.

3 肖峰,吳小嶺,趙德余.家庭醫生制:基本醫療衛生服務模式新探索[J].中國市場,2012(29):84-90.

4 陳華，鄒詠瑋，陳婧婧，等.上海市周橋社區“13533”家庭醫生工作模式效果評價研究[J].中國全科醫學，2013，16(7)：2268-2270.

5 王吉耀，廖二元，胡品津，等.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：964.

6 中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):后插1-36.

7 肖峰,張興元,于愛華.家庭醫生工作室的實踐與思考[J].中國全科醫學,2014,17(1):31-33.

8 賀小林,婁繼權,梁鴻，等.上海市長寧區家庭醫生責任制實施現狀與發展策略研究[J].中國初級衛生保健,2013,27(12):17-19.

9 張璽，王宏，賈瑞超，等.2型糖尿病合并腦梗死患者血清視黃醇結合蛋白4水平及其臨床意義[J].中國全科醫學， 2014，17(12)：1342-1345.

10 Jardine MJ,Hata J,Woodward M,et al.Prediction of kidney-related outcomes in patients with type 2 Diabetes[J].Am J Kidney Dis，2012，60(5)：770-778.

11 于平，杜學平，董建琴，等.2型糖尿病患者社區規范化管理后血糖指標變化及慢性并發癥發生情況分析[J].中國全科醫學，2014，17(12)：1423-1426.

12 王慧珠.ADA:糖尿病診治實用標準綱要-2013[J].中國糖尿病雜志,2013,21(3):193-199.