聚焦解決模式對2型糖尿病患者代謝指標的影響研究

何 紅，武晶晶，張曉義，張 靜,劉云云

糖尿病的患病率約為所有癌癥患病率總和的4倍，而且仍然在不斷增長[1]。Lam等[2]研究表明，2012年糖尿病患病率為5.1%，預計到2030年患病率將達7.7%。隨著病程遷延，糖尿病可并發大血管、微血管、神經系統并發癥，最終危及患者生命。目前，對于糖尿病尚無有效的根治方法，因此，需要嚴格控制患者的代謝指標以延緩病情的發展。聚焦解決模式是在積極心理學背景下發展的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式，特點是關注問題的解決，而不是糾纏于尋找問題產生的原因，即幫助來訪者利用自身積極的正面經驗快速找到解決問題的方法和力量[3]。本研究旨在比較聚焦解決模式與常規教育模式的差異，探討聚焦解決模式干預能否有效改善2型糖尿病患者代謝指標和低血糖發生率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合1999年WHO關于糖尿病的診斷標準[4]；(2)無心、腎、腦等嚴重并發癥；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、繼發糖尿病患者；(2)意識不清、精神疾病患者；(3)合并嚴重大血管、微血管、神經、眼部及足部并發癥患者；(4)同時參與其他課題研究的患者。

1.2 一般資料 選取2011年10月—2012年9月在南通大學附屬醫院糖尿病教育門診就診的2型糖尿病患者120例，其中男67例，女53例；年齡18～71歲，平均54.6歲；病程1～10年，平均4.6年。采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，各60例。對照組男34例，女26例；年齡(52.4±10.8)歲；病程(4.3±3.5)年。試驗組男32例，女28例；年齡(51.3±11.6)歲；病程(5.5±4.6)年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(χ2=0.543，t年齡=0.327，t病程=0.793，P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用傳統模式進行教育。干預開始后前3個月進行集體講座教育，以口頭、電話或短信形式通知患者參加每月雙周(周二+周五為1輪)的課程學習，1～2 h/次。患者至少參加6輪不同主題的課程學習，對于有特殊情況未能及時趕到的患者采用電話或短信通知與指導，確保每位患者積極參與。糖尿病課程主要是由糖尿病專科護士以口頭講解和多媒體教學的形式進行授課，并采用教學模具進行現場宣教和指導。教育項目主要圍繞糖尿病“五駕馬車”的治療原則：飲食、運動、藥物、血糖監測和自我管理。教育過程以教育者為主，針對患者在糖尿病自我管理中出現的問題，追究其問題產生的原因及其嚴重程度，如：“你為什么會有這樣的想法？”或“你認為目前這種狀況是什么原因引起的？”，重點關注患者在自我描述和實施過程中的錯誤觀點與行為，及時發現問題并指出，如：“因為……的緣故，所以你現在的問題是……”，教育者針對患者的錯誤予以糾正，此外，對患者提出的問題給予耐心地解答與指導。從第4個月開始，指導患者每月定期到門診復診，測量身高、體質量、腰圍、血壓和血糖，監測血脂和糖化血紅蛋白水平，并針對患者提出的問題予以指導。

1.3.2 試驗組 試驗組集體干預時間為每月單周(周二+周五為1輪)，1～2 h/次。健康教育項目與對照組一致，教育方式運用聚焦解決模式給予個體化指導和解決，具體實施步驟如下：(1)描述問題：通過交流和現場問卷調查，了解患者在糖尿病控制過程中存在的問題及產生的負面情緒。以患者為主體，關注患者在解決問題時所做出的努力，如“你是如何堅持過來的？”“你自己曾經通過哪些方法來解決這個問題？”。幫助患者回憶曾經遇到此類問題時的處理方法，并引導患者確認曾經“成功”時的體驗。(2)構建具體目標：與患者共同設定切實可行的健康目標。以患者為主體，由患者說出自己最想解決的問題及具體目標。(3)探查例外：與患者一起探討曾經問題未發生或者問題不嚴重時，患者通過自身的努力使問題解決的成功體驗，引導患者尋求可以讓“例外”再次發生的方法。例如：“你曾經血糖不高或稍微偏高時是通過什么方法、哪些方面的努力來降低和控制血糖的？”等。(4)給予反饋：針對患者自身的努力，給予及時的正面肯定與評價，增強患者的主觀能動性和積極性，從而向更佳預期目標前進。若效果不明顯，及時修改預期目標和教育內容。(5)評價進步：如果患者的健康狀態在原有基礎上有一定的進步，及時給予肯定和表揚，以鼓勵其在此狀態下繼續獲得更大的進步。

1.4 觀察指標 于干預前、干預后6個月對患者進行代謝指標的測量。記錄體質指數(BMI)、血壓、糖化血紅蛋白及空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白、低血糖發生率。具體測量方法及診斷標準：體質量均為早晨、空腹、排空膀胱、穿相同衣服時測量，每位患者測量的體重計固定為醫院或家里；血壓：測量前1 h停止較強體力活動，30 min前停止吸煙，安靜坐息5～10 min，使用汞柱式標準袖帶血壓計，取坐位測量右上臂肱動脈血壓，以聽到第一音為收縮壓，第五音為舒張壓，連續測量3次，間隔30 s，以3次測量的平均值作為血壓值[5]；糖化血紅蛋白測量方法：在空腹12 h后抽取患者外周靜脈血，采用氣相色譜法進行測定；空腹血糖和餐后2 h血糖測試的是末梢血糖，方法為：選取左手無名指指腹，用75%酒精消毒，待酒精揮發再采血。快速穿刺后輕柔擠壓手指獲取血液，采集的血滴應足夠覆蓋血糖儀試紙的有色區域，記錄測試結果；血脂測定方法：在空腹12 h后抽取患者外周靜脈血，采用膽固醇檢測試劑盒(CHOP-PAP法)測定血清膽固醇，采用三酰甘油試劑盒(GPO-PAP法)測定三酰甘油，采用直接法測定高密度脂蛋白及低密度脂蛋白；低血糖的診斷標準[6]：發作時血糖≤3.9 mmol/L，伴或不伴頭暈、虛弱、出汗、寒冷、心悸、震顫、煩躁、饑餓感、視力模糊等低血糖癥狀。

2 結果

干預前兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及低血糖發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組總膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低血糖發生率低于對照組，高密度脂蛋白高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

3 討論

3.1 對BMI的影響 本研究結果顯示，干預前試驗組和對照組BMI比較無差異，且兩組BMI均高于正常水平，提示患者BMI影響了糖尿病病情的控制。而運用聚焦解決模式對患者進行減重教育，給患者設立階段性的減重目標，通過控制患者飲食、運動鍛煉、藥物應用等方面的努力，對患者體質量的減輕給予及時的表揚，鼓勵其繼續努力，向理想體質量的目標邁進。對于減重效果不佳的患者，給予飲食運動方案的調整。本研究結果顯示，干預后試驗組BMI低于對照組，表明聚焦解決模式對糖尿病患者的體質量減少效果明顯，說明聚焦解決模式教育能激發患者自我減重的意識，加強患者在飲食、運動、用藥方面的依從性，促進糖尿病自我管理能力的提高。

3.2 對血壓的影響 本研究結果顯示，干預前試驗組和對照組收縮壓和舒張壓比較無差異，且兩組血壓均高于正常水平，血壓偏高可能與患者干預前的糖尿病病情及患者BMI偏高有關。試驗組采用聚焦解決模式教育后，患者在飲食、運動、藥物治療的依從性得到加強，致使其BMI降低幅度相對較大，體質量減輕明顯，體內脂肪組織重新分布，動脈硬化癥狀得以改善，本研究結果顯示，干預后試驗組血壓水平低于對照組，表明聚焦解決模式教育對改善糖尿病患者的血壓起到較好的作用。

表1 兩組干預前后觀察指標比較

注：*為χ2值

3.3 對糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖的影響 糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖是控制糖尿病病情的主要指標。本研究結果顯示，干預前試驗組和對照組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖比較無明顯差異，干預后試驗組上述3項指標低于對照組。在兩組患者的干預過程中，傳統的教育模式是以教育者為主體，將疾病的知識強制性地灌輸給患者，使患者處于一種被動接受的狀態，而聚焦解決模式教育是讓患者成為解決問題的主體，充分尊重和相信患者自身的能力，激發患者主動思考和利用自身資源的能力，設立切合實際的降糖目標，改變不良的生活方式，讓患者的糖代謝指標向良性循環的方向發展。

3.4 對血脂的影響 糖尿病患者常合并多種代謝疾病，為減少糖尿病并發癥，在控制血糖的同時應注重患者血脂、血壓的綜合達標[7]。本研究結果顯示，干預前兩組總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白間無差異，干預后兩組總膽固醇和低密度脂蛋白間仍無差異，試驗組三酰甘油低于對照組，高密度脂蛋白高于對照組，但這兩項指標的改善幅度不大，說明聚焦解決模式教育對患者血脂指標的改善起到了一定的積極作用，但由于2型糖尿病患者多數是超重肥胖，血脂的基礎控制情況相對較差，加之糖尿病指南規定糖尿病患者的血脂控制目標較正常人嚴格[8](總膽固醇<4.2 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白>1.1 mmol/L，低密度脂蛋白<2.5 mmol/L)，也并不能排除降脂藥物的影響。由此可見，糖尿病患者血脂指標的控制是一個相對長期和堅持的過程，研究人員有必要進行長期的隨訪和觀察。

3.5 對低血糖發生率的影響 對于接受治療的糖尿病患者，血糖≤3.9 mmol/L即屬于低血糖范疇[9]。患者在治療過程中用藥不當、未按時進食或進食過少、運動量增加、空腹飲酒等因素都容易發生低血糖現象，可導致患者出現不適癥狀甚至發生生命危險。正確的胰島素注射方法對血糖的良好控制同樣具有舉足輕重的作用，同時也是糖尿病患者血糖難以達標的主要障礙[10]。因此，護理人員在進行干預時要特別重視防止低血糖知識的教育。通過聚焦解決模式干預，幫助患者回憶曾經發生低血糖時的應對措施，如立即吃含糖食物，定時定量進餐、運動前增加碳水化合物的攝入，外出時隨身攜帶糖尿病救助卡，并定期監測血糖等。協助患者尋找適合自身的解決方案，并對患者做出的努力給予表揚和鼓勵，增強患者的信心，從而更好地控制血糖，防止低血糖的發生。本研究結果顯示，干預后試驗組低血糖發生率低于對照組，可見聚焦解決模式預防和降低低血糖發生的效果優于常規教育模式，說明聚焦解決模式能夠喚起患者主動防止低血糖發生的意識，并通過合理地飲食、運動、用藥等方面的調整，使血糖控制在理想范圍，有效防止低血糖發生。

楊碧珍等[11]研究表明，聚焦解決模式適用于不同的臨床護理領域，與傳統模式相比，其使護理過程更容易被患者接受，更容易激發患者主動參與及自我管理；能有效彌補常規護理的不足，將利用自身優勢解決問題作為護理的重要環節，強調解決問題和能力培養并重，強調提升患者的復原力、力量感和幸福感，引導患者利用自身的積極正向面，振奮和激勵自己主動邁向預定目標，自覺維護遵醫行為，進一步提高護理效果[12]。

1 Walters S，Nur U，Rachet B，et al.Office for National Statistics：Cancer survival in England：one year and five year survival for 21 common cancers，by sex and age[M].Newport：Office for National Statistics，2010.

2 Lam DW，LeRoith D.The worldwide diabetes epidemic[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2012，19(2)：93-96.

3 李莉，金昌德.焦點解決護理在護理領域中的應用[J].護理研究，2011，25(35)：3213-3215.

4 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：5.

5 姜安麗.新編護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2013：468-474.

6 Workgroup on Hypoglycemia，American Diabetes Association.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes：a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J].Diabetes Care，2005，28(5)：1245-1249.

7 李月，沈冬云，張偉，等.北京永定路社區老年2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標動態觀察研究[J].中國全科醫學，2013，16(25)：2969-2971，2975.

8 李淑芝.2型糖尿病血脂異常治療進展[J].基層醫學論壇，2009，13(23)：752-753.

9 洪潔，寧光.成人低血糖癥的診斷和治療-美國內分泌學會臨床指南[J].中國內分泌代謝雜志，2009，25(4)：446-450.

10 曹敏暉，王玉，李莉莎.胰島素筆注射方法的健康教育[J].中國實用醫藥，2010，5(2)：229-230.

11 楊碧珍，楊秋艷，劉鸞珠.聚焦解決模式在提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我護理能力中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(29)：36-38.

12 崔秋華.聚焦解決模式在急性百草枯中毒患者護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(30)：15-17.