北京市朝陽區急救社區化建設與實踐分析

陳開紅，呼冬鳴，朱慶生，趙楊子，王琳琳

院前急救開展得如何，從微觀上講關系到急危重癥患者的搶救成功率，從宏觀上講關系到公眾對政府的信任度[1-2]。中國院前急救體系從單純的院前急救轉運到納入公共衛生體系經歷了30余年的歷史，不僅成為急救醫學體系(EMSS)最初和最重要的一環，而且越來越成為政府公共服務管理保障體系的重要元素，在突發事件緊急醫學救援、大型活動保障等政府職能中發揮重要作用。尤其是隨著國家公共衛生服務均等化的推進，院前急救作為公共衛生服務的公益性逐步得到政府的高度重視和加強；同時，制約院前急救事業發展的機制與體制問題也備受業內關注。朝陽區作為全國衛生應急示范區，急救體系建設一直走在前列。結合“一個機制、四個體系”的公共衛生體系建設，本文從朝陽區急救社區化的發展沿革、建設內涵、建設成果等方面進行詳細闡述。

1 朝陽區急救社區化發展沿革

朝陽區急救社區化理論形成于朝陽區緊急醫療救援體系建設歷程，經科學規劃引導建設思路，提出急救社區化建設理念，搭建了1個中心、4個分中心、43個急救站的院前急救網絡體系。

1.1 第一階段(1979—2004年) 以“非典”為分水嶺，從單一院前急救向公共衛生體系轉變。“非典”前，全區運行的院前急救機構僅為朝陽區急救站，隸屬于朝陽區衛生局，為差額撥款的事業單位。“非典”后，朝陽區急救分中心下設3個急救站點，運行16個急救車組，共有急救車11輛，依靠院前急救的收入維持運行。

1.2 第二階段(2005—2008年) 2005年成立朝陽區緊急醫療救援中心，納入全額撥款事業單位，并以“2008年北京奧運會”為契機，成立北京市朝陽區三級急救網絡質量控制中心，全面推動急救社區化早期建設及社區急救-院前急救-院內救治的三級急救網絡建設，經歷了3個課題研究、1個科學發展觀理論實踐課題研究。“非典”后逐步強化公共衛生體系“一個機制、四個體系”建設的要求，隨著政府折子工程建立了20個急救站點，加之奧運會期間新增15個急救站點，極大促進了朝陽區院前急救體系網絡的建設，使急救社區化建設邁入具體實踐過程。奧運會后朝陽區直屬院前急救網絡由朝陽區緊急醫療救援中心的5個直屬急救站和14個社區急救站構成。

1.3 第三階段(2009—2012年) 以全國衛生應急示范區建設為機遇，實現公共衛生點職責明晰的網格化、精細化管理，落實了“政府主導、部門司職、屬地負責、社會參與”為四位一體的公共衛生共管模式，通過機制創新，將緊急醫學救援體系真正納入公共衛生體系，落實急救社區化網格建設布局，實現急救醫療服務體系與緊急醫學救援體系的結合。

1.4 第四階段(2013年至今) 2013-12-19，國家衛生和計劃生育委員會頒布了《院前醫療急救管理辦法》，明確將院前急救納入到基本公共衛生服務體系，明確了基本醫療服務和公共衛生服務的工作任務，以法律做保障，為急救社區化的持續健康發展提供了政策依據。逐步形成了以朝陽區緊急醫療救援中心為龍頭、42家社區衛生服務中心為網底、15家醫療機構的8類及63條專科救治通道為支撐的醫療救治與醫學救援保障體系，建立了中心-分中心-站的一級資源配置、二級績效考核、三級質量控制的三級管理體系。

2 朝陽區急救社區化建設內涵

2.1 秉承一個核心 朝陽區急救社區化建設以隊伍建設為載體，秉承“維護健康，保障生命”的核心價值觀，通過急救社區化建設實現急救服務貼近百姓、服務百姓的宗旨。促進以區域醫療救治中心為核心、院前急救轉運為樞紐、社區服務中心為網底的朝陽區三級社區公共衛生服務體系建設，實現了對轄區居民急、危、重癥的快速急救診療。通過將居民健康檔案的信息共享實現對高危人群的健康干預和連續性疾病管理，降低急、危、重癥的發病率，提高救治率；通過在社區衛生服務機構開展健康教育，提高轄區居民自救互救水平，提升第一目擊者行動能力，為百姓生命與健康提供保障。

2.2 貫穿兩項職能 一是朝陽區急救社區化建設建立了社區急救體系-院前急救體系-院內急診重癥救治體系的一站式服務運行機制，完善了單病種院前急救及院內通道救治職能。二是朝陽區急救社區化建設將急救職能下沉至社區網底，落實基本公共衛生職能。將全科醫生作為院前急救的主要力量，完成院前急救培訓與實踐，不斷提高社區衛生服務機構急診救護能力、院前急救服務能力及區域緊急醫療資源的統籌協同能力，彰顯急救服務的成效，縮短急救反應時間和半徑,降低醫療費用；完成突發事件處置、大型活動保障、質量控制管理、運行風險控制、社區救護能力的提升，強化居民自救互救意識和能力，實現公共衛生服務均等化和醫療服務均衡發展。

2.3 融入三大體系 一是通過院前急救轉運，實現醫療機構與社區衛生服務機構的雙向轉診，融入社區衛生體系；二是以社區衛生服務機構家庭醫生式服務為抓手，對高危疾病和慢性疾病人群實施有效控制和干預，降低急危重癥發病率，有效節約院前急救資源，融入公共衛生體系；三是通過院前急救轉運和突發事件衛生應急響應，暢通急救綠色通道，融入醫療救治體系。

2.4 深化三個平臺 一是以信息化為載體，深化衛生監督、疾病預防、精神疾病預防、婦幼保健、緊急醫療五網合一的網格化管理平臺；二是深化公共衛生服務均等化建設，完善基本公共衛生服務項目；三是深化醫療聯合體內涵，借助院前網絡與綠色通道交織融會，為區域醫療聯合體成員單位之間提供了患者救治與轉運的安全通道，實現高科技信息化技術手段與緊急醫學救援管理的融合。

2.5 創新四方特色 急救站點設置在社區，依托社區衛生服務機構，與社區衛生體制、機制建設融合，實現院前急救網絡建設和緊急醫療救援職能并創新了四方特色：一是創新應急示范區持續推進機制；二是創新院前急救社區化網絡運行模式；三是創新區域救治資源統籌路徑；四是創新全科醫生服務內涵。提出急救醫生是最好的全科醫生的理念，同時也解決了長期以來招聘難、留不住以及超齡急救從業人員后續轉歸問題。

3 朝陽區急救社區化建設成果

3.1 急救社區化建設推動院前急救工作效能的提高

3.1.1 社區急救網絡服務工作量增加 2007年以來，全網絡急救工作量以年平均15%的幅度遞增。其中，2009年5月14家社區急救站常態運行后，年平均工作量增加了13 000件次，2011年9月增加了4個分中心14個急救車組，社區急救站工作量突破20 000件次，確定了社區急救力量在城市運行工作中占主要地位(見表1)。

表1 2007—2013年朝陽區急救呼叫次數分布(次)

Table1 The number of emergency call distribution of Chaoyang district during 2007—2013

年度中心站社區站合計2007年25898-258982008年243025440297422009年2297312266352392010年2099311645326382011年2137213466348382012年1939220867402592013年171831934536528

注：-表示2007年朝陽區無社區急救站

3.1.2 有效縮短區域急救反應時間 2009—2013年，朝陽區院前急救網絡平均呼叫反應時間(接到指令至到達現場時間)為0∶12∶25～0∶14∶54，對2009—2013年北京市四環以內及四環以外的平均反應時間進行非參數分析，結果顯示差異有統計學意義(Z=-2.611，P=0.009，見表2)。

表2 2009—2013年朝陽區不同地區急救反應時間分布

Table2 Emergency response time distribution of different regions in Chao yang district during 2009—2013

年度四環以內四環以外平均2009年0∶11∶540∶18∶320∶14∶542010年0∶11∶450∶17∶430∶13∶452011年0∶11∶340∶16∶350∶13∶342012年0∶12∶580∶15∶380∶13∶582013年0∶11∶250∶15∶230∶12∶25

3.2 創新建立了突發事件處置量化與考評機制 朝陽區緊急醫學救援工作在各類突發事件處置和活動保障中固化了良好的工作機制和信息化流程，既包含縱向的自上而下的指揮管理和信息扭轉，也覆蓋了橫向的現場處置聯動；不僅有公共衛生、公安、消防等應急隊伍之間的有效溝通，又包含與屬地救治醫院的醫療救治和危機應對的溝通；總結形成了《突發公共事件緊急醫學救援評估量表》，加強了突發公共衛生事件的應急預警、監測、報告工作，做到了有備無患，并及時解決了醫療保障、心理救援保障和衛生防疫保障等需求，提升了衛生應急保障能力和水平[3]。

3.3 急救和社區衛生工作平臺結合，強化社區全科隊伍能力建設 研究發現，家庭及社區是城市院前急救的重點場所[4]，通過將急救職能融入社區，社區衛生服務人員也能夠參與并救治部分急癥患者，使有限的院前急救資源得到合理應用[5]。通過充分利用社區服務團隊綜合平臺，搭建與急救體系、網絡醫院之間的綠色救治通道，合理統籌社區衛生服務機構、二三級綜合醫院以及急救體系的醫療資源，為社區居民提供及時、有效、安全的醫療服務，以達到提高社區突發疾病救治成功率和改善社區居民健康水平的目的。

3.4 通過社區衛生服務中心健康教育網絡提升第一目擊者行動能力 由大醫院急診急救專家、院前急救專業人員、社區全科醫生組成的三級師資隊伍，通過社區健康教育將急救互救知識宣傳與技能培訓普及的觸角延伸至居民，提升第一目擊者行動能力。2006年以來朝陽區在推進急救社區化進程中，加強社區衛生應急隊伍建設，建立50支應急急救小分隊，合計150名成員；通過院前急救專業指導、建立社區急診急救培訓機制，培養出合格的社區急診急救師資力量84名。每年對社會重點人群開展急救知識和技能的宣傳普及培訓，年平均培訓市民4 000余人，實現隊伍培訓、專家指導與救治管理一體化運作。

綜上所述，朝陽區急救社區化是將急救站建立在轄區每個街鄉的衛生服務機構，將社區院前急救和緊急醫療救援職能納入公共衛生服務項目，把急救服務帶到百姓身邊。通過將政府經費投入、人員編制劃撥、績效考核評價等一并納入基本公共服務項目中,給予全面的體制保障。實現以院前急救為主要任務，以急救網絡為主要結構，以搶救現代化、知識普及化為主要目標的新時期衛生工作要求[6]。達到縮短急救反應時間、縮小急救反應半徑、降低醫療費用、節約醫療資源、提高救治效率的建設目標，為院前急救事業的可持續、健康發展提供了一條可借鑒的途徑。

1 裘云仙，王悅.公共管理視角下現代院前急救體系的建構-以湖州市為例[D].濟南：山東師范大學，2008.

2 Merlin MA,Safdar H,Calabrese S，et al.Prehospital rapid sequence intubation in an emergency medical services system with two advanced life support providers[J].Prehosp Disaster Med，2010，25(4):341-345.

3 邱發祥，黃明，趙全容.急救醫學系統在突發事件群體傷中的作用[J].臨床薈萃，2013，28(8)：899-901.

4 郝江,汪新民，江巖，等.急救醫療服務體系的建立[C].//第四屆全國災害醫學學術會議論文集，上海，2007.

5 陳開紅,劉威,陶麗麗,等.“社區-急救-醫院”院前急救模式的應用及效果評價[J].中國全科醫學,2011,14(9)：2865-2867.

6 國立生.淺談制約院前急救體系發展的原因及對策[J].中國醫藥指南，2012,12(10):650-651.