公益性視角下重慶市急救醫療服務可及性城鄉對比分析

蔣 祎，劉亞蘭，李西同，鄧 晶，汪 洋，鐘曉妮

衛生服務可及性是衡量與評價衛生服務系統公平性、效率和質量的主要指標[1]。雖然近年來我國衛生服務的可及性問題已得到顯著改善，然而在農村地區作為具有公益性的急救醫療服務可及性的問題并未得到妥善解決，城鄉差距仍然較大。在公益性視角下如何提高農村急救醫療服務可及性，縮小城鄉差距？這一問題能否解決成為了評價急救醫療服務可及性的重要指標[2]。

本研究所涉及的急救醫療既包括急診也包括急救，既包括院前急救也包括院內急救；農村急救醫療機構包括農村地區急救分中心、急救站、含有急診科的醫院和鄉鎮衛生院。重慶市大部分區、縣實行依托式急救醫療服務模式，因而在服務機構、人力資源、設施設備方面均無法做出明確區分。本研究旨在通過分析重慶市急救醫療服務可及性的城鄉差距，從而在公益性視角下提出可行性意見，為縮小城鄉差距提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據地理位置和經濟發展水平，于2013年4月對重慶市急救醫療機構分布及患者到達醫療機構的時間[3-7]進行調查，同時根據地理位置和經濟發展水平選擇A區(經濟水平較高，位于都市功能核心區，農村地域范圍小)、B區(經濟水平中等，位于渝東北生態涵養發展區，農村地域范圍廣)、C區(經濟水平較低，位于渝東南生態保護發展區，農村地域范圍廣)，對樣本區所有二級以上含急診科的醫療機構進行調查。

重慶市基本地理、人口信息來源于2012年重慶市統計年鑒，重慶市急救醫療機構分布的數據來源于2012年重慶市衛生統計年鑒，住戶到最近醫療點的時間數據來源于2013年國家第五次衛生服務調查。

1.2 調查方法 采用自制的調查問卷對樣本區二級以上的醫療機構急診科負責人進行急救醫療資源問卷調查，調查內容主要包括人力資源(醫務人員數量、年齡及從事急診工作的時間等)和設施設備(急診科床位和救護車急救設備等)配置情況。

1.3 質量控制 問卷通過預調查和修改完善后正式使用，每份問卷均由同一名調查員以面對面詢問的方式完成。

1.4 統計學方法 采用Excel表專人錄入數據，采用SPSS 16.0軟件進行描述性分析。

2 結果

2.1 重慶市急救醫療機構分布 截至2013年6月，重慶市急救醫療體系由1個中心(重慶市急救醫療中心)、6個分中心、25個急救站和95家網點醫院(包括二級和三級)組成，但分布不合理。經濟水平最高的都市功能核心區每10萬人擁有急救醫療機構1.333所，而經濟較落后的渝東南生態保護發展區每10萬人僅擁有急救醫療機構0.271所(見表1)。

2.2 患者到達醫療機構的時間構成 都市功能核心區、都市功能拓展區、城市發展新區的患者在<10 min、10～20 min到達醫療機構的比例居前三位，而渝東北生態涵養發展區、渝東南生態保護發展區的患者在>30 min到達醫療機構的比例居前兩位(見表2)。

2.3 調查區域急救醫療服務機構人力資源情況 A、B、C區分別有二級以上含急診科的醫療機構9、6、3所。

2.3.1 二級以上醫院急診科醫生、護士數量 A區急診科醫生98例，護士123例，分別為0.137人/千人、0.186人/千人；B區急診科醫生45例，護士70例，分別為0.027人/千人、0.042人/千人；C區急診科醫生24例，護士71例，分別為0.048人/千人、0.141人/千人。

表1 重慶市各功能區急救醫療機構分布情況

Table1 The distribution of emergency service institutions in each functional area of Chongqing

區域劃分急救中心急救分中心急救站急診科每10萬人擁有機構數(1/10萬)都市功能核心區(6區)100461 333都市功能拓展區(3區)010130 570城市發展新區(14區)0310170 241渝東北生態涵養發展區(11區)0110150 237渝東南生態保護發展區(6區)01540 271

表2 重慶市各功能區患者到達醫療機構的時間構成〔n(%)〕

Table2 The time of patients getting to health institutions in each functional area of Chongqing

區域劃分例數時間(min)<10 10～20 21～30 >30都市功能核心區960377(39 3)378(39 4)117(12 2)88(9 1)都市功能拓展區360163(45 3)150(41 7)35(9 7)12(3 3)城市發展新區900359(39 9)320(35 6)69(7 6)152(16 9)渝東北生態涵養發展區1320415(31 4)400(30 3)162(12 3)343(26 0)渝東南生態保護發展區420128(30 5)140(33 3)48(11 4)104(24 8)

2.3.2 二級以上醫院急診科醫務人員年齡和從事急救工作時間構成 A區急診科醫務人員年齡<34歲128例(55.2%)，>35歲104例(44.8%)；從事急診工作時間<2年46例(19.8%)，2～5年72例(31.0%)，5～10年75例(32.3%)，>10年39例(16.8%)。B區急診科醫務人員年齡<34歲80例(67.8%)，>35歲38例(32.2%)；從事急診工作時間<2年29例(24.6%)，2～5年46例(39.0%)，5～10年29例(24.6%)，>10年14例(11.8%)。C區急診科醫務人員<34歲78例(78.8%)，>35歲21例(21.2%)；從事急診工作時間<2年27例(27.3%)，2～5年44例(44.4%)，5～10年21例(21.2%)，>10年7例(7.1%)。

2.4 調查區域急救醫療服務機構設施設備情況

2.4.1 二級以上醫院急診科床位配置 二級以上醫院急診科床位設置情況見表3。

表3 二級以上醫院急診科床位配置(張)

2.4.2 二級以上醫院救護車急救設備配置 二級以上醫院救護車急救設備配置情況見表4。

3 討論

3.1 急救醫療機構數量與分布的城鄉差距 一方面，城市地區二級以上醫療機構分布集中，存在急救醫療資源閑置，醫療機構間競爭壓力大問題；另一方面，在經濟條件相對較差、交通不便的農村地區，急救醫療資源卻不能完全滿足居民需求。本研究結果顯示，都市功能核心區每10萬人擁有急救醫療機構1.333所，渝東南生態保護發展區每10萬人僅擁有急救醫療機構0.271所；都市功能核心區的患者在<10 min到達醫療機構的比例居第二位，而渝東南生態保護發展區的患者在<10 min到達醫療機構的比例居第五位。盡管擴大醫療機構覆蓋面的工作已經完成，但是由于基層衛生人員的急救能力有限，急救醫療服務還遠未實現真正的“可及”。

3.2 急救人力資源的城鄉差距

3.2.1 急救醫務人員數量方面 根據需求量配置法[8]，A、B、C區醫生的實際人數與所需人數之比分別為58.98%～61.44%、41.15%～42.86%、31.15%～32.45%；護士實際人數與所需人數之比分別為62.35%～64.95%、33.96%～35.37%、35.97%～37.46%，人數明顯不足。除此之外，擔架員不足問題突出，在18所醫院中有5所(28%)沒有配備擔架員，加重了醫務人員的工作負擔。

3.2.2 急救醫務人員服務能力方面 急救醫務人員普遍存在職稱低、年輕化、從事急救工作時間不長、缺乏培訓的問題。原因在于：一是大多數二級醫院的急診科本身成立時間不長，工作條件差，從事急救的醫務人員任務重、醫療風險高，年資高的醫生不愿意在急診科工作；二是醫務人員沒有更多的時間從事研究，因而晉升職稱困難；三是經濟效益不如其他科室，待遇低且大多數沒有額外補貼；四是人員編制問題，效益差的科室編制少，限制了醫護人員從事急救工作的意愿。

3.3 急救醫療機構設施設備的城鄉差距

3.3.1 急救醫療機構床位配置方面 急診科建制的最佳方案是急診病房、急診手術室、急診ICU一體化[9]。然而，在18所醫院中，有13所沒有住院病床，10所醫院監護搶救床比例低于普通急救床位25%的要求[10]。對于病情嚴重的高血壓心臟病、急性心肌梗死、重大車禍等患者，在缺乏急救搶救床位、沒有急診ICU的情況下，轉到其他科室的過程可能會延長搶救時間，增加死亡的危險性。

3.3.2 急救車設備配置方面 各區急救車配置自動除顫儀每10萬人不到1臺。其中，18所醫院中有11所(61%)救護車上沒有車載通訊系統，通訊設備的缺乏將直接影響在特殊大型突發事件救護中信息的通暢。

4 建議

4.1 盡快采取措施提高農村醫務人員的急救能力 第一，提高農村醫務人員的培訓意愿，鄉鎮衛生院承擔著繁重的公共衛生服務任務和基本醫療任務，醫務人員除完成必須的工作外，已經很難再有時間和精力參加培訓；同時，衛生院和醫務人員的績效工資制度在設計上的不合理抑制了基本醫療的發展，也使醫務人員由于擔心無法完成績效考核而缺乏離崗培訓以提高急救服務能力的意愿。因此，完善鄉鎮衛生院的人力資源管理制度是提高急救培訓意愿的根本途徑，應當在醫務人員離崗培訓期間不進行績效考核，由國家支付工資[11]。第二，加大培訓力度，將培訓成果切實用于工作實踐[12]。每年縣級醫院會對鄉鎮衛生院、鄉村醫生進行專題培訓，但培訓通常是在8～10個不同專題的講座中設定一個急救講座，大多數醫生均沒有接受過系統的急救培訓，更缺乏實戰演練。應當由國家對鄉鎮衛生院醫生提供在縣級醫院急救機構的輪訓，并由鄉鎮衛生院對培訓后的效果進行一年以內的追蹤評估以促進技術轉化。

表4 二級以上醫院救護車急救設備配置〔臺(1/10萬)〕

4.2 切實發揮鄉鎮衛生院急救車的救護功能 在重慶市急救醫療網點已基本覆蓋的情況下，使居民能夠迅速到達醫療機構的最佳途徑是使用急救車，但鄉鎮衛生院急救車的使用并未達到其預期目的。分析原因為：(1)患者方面，急救車費用屬于自付費，不能由醫保報銷，降低了居民使用急救車的意愿，特別是對于收入較低的農村居民更是如此；(2)醫院方面，醫務人員缺乏在運輸途中實施急救的意識和技術，甚至在缺少醫生、司機的情況下，急救車根本無法提供服務[13]。從急救醫療的公益性來看，世界各國普遍將救護車費用納入醫療保險，而我國的大多數省份采用的是不報銷制度，也有一些省份實行的是部分報銷。對于事關生命的救護車費用，應將其納入醫保[14]。同時，衛生行政機關應當為鄉鎮衛生院的司機設置兩個編制、并配備一個擔架員，由國家承擔工資，這樣才能真正發揮急救車的救護功能。

4.3 完善急救醫療必備設備的配置、促進新設備使用 首先，指揮中心、急診科、救護車必須配備專用的通訊設備，否則將直接影響急救中信息的通暢，特別是在山區。其次，根據急救(或急診)利用的疾病譜，盡快在醫療機構和救護車上補充心腦血管突發疾病、機動車輛交通事故、意外中毒處理必備的呼吸機、除顫儀、心電圖機等。對于目前已經配置新設備的少數鄉鎮衛生院，必須提高設備使用率，避免因為不會使用新設備使其成為閑置品。衛生行政機關應當考慮承擔新設備的維修費用和使用培訓費用，因為對于自主支配資金非常有限的鄉鎮衛生院來說，這兩筆費用難以支出。

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