家庭醫生制度績效評價指標體系構建研究

譚玲琳，金 嵐，張金偉，倪慧君，楊建玲，鮑 勇

家庭醫生制度是以社區衛生服務中心為平臺,在與社區居民及其家庭建立簽約服務關系的基礎上，由家庭醫生及其服務團隊提供防治結合的基本醫療衛生服務，開展以社區衛生診斷為基礎的針對性健康管理,實施首診與轉診，合理控制費用的制度[1]，是深化醫藥衛生改革社區衛生服務體制、機制的不斷創新的結果，它的實施是將基本衛生服務覆蓋至每一個家庭，并為其提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系，其服務關系及服務模式與傳統社區衛生服務相比發生了較大的改變。目前上海市所有區縣均開展家庭醫生制度工作，但對家庭醫生制度的實施尚未形成一套完整的、科學的、規范的績效評估指標體系。本研究在文獻、文件分析和對實施家庭醫生制度的SWOT分析的基礎上，采用Delphi專家咨詢法，確立以家庭醫生制度為基礎的充分體現家庭醫生服務公益性和有效性的系統、科學、全面的績效評價指標，對家庭醫生制度的順利實施具有重要的意義。

1 現狀與方法

1.1 國內外家庭醫生績效發展的現狀和經驗

1.1.1 國外研究現狀 英國、美國、加拿大以及新加坡等已基本確立了完整的家庭醫生績效指標評價體系。在英國采取國家經營管理模式，全科醫生為其服務對象除提供基本診療服務外還承擔計劃生育、免疫接種、婦保、兒保、體檢等預防保健服務，英國對家庭醫生的績效評價側重于醫療質量和效率[2]；美國實施了以健康維持組織為代表的管理化保健措施，強調管理的一體化，使生理與心理服務、醫院服務與社區康復、急診與長期護理有機地結合起來[3]，美國更側重于管理要素進行績效評估。加拿大初級衛生保健分為以社區為中心和以專科初保服務兩種方式，以循證為基礎確定了疾病臨床流程管理率、接種率、健康調節期望壽命(HALE)、潛在壽命損失年(PYLL)、性傳播疾病(STD)發病率、乳腺癌5年發病率、慢性病風險因素管理等27個指標。并通過流程圖、散點圖、聚類圖來進行績效管理[4]。新加坡對于家庭醫生的績效評價是“以病人為中心”，即服務質量更好(better)、醫療消費更廉價(cheaper)、運轉效率更高(faster)、醫療服務更安全(safer)等幾個方面,其次是人力資源得到多大的提升，各種科研課題的項目數量以及項目的資金總量[5]。各國均根據自身國情對家庭醫生績效指標體系設立了不同的評價側重點，主要從公平性、服務質量、服務效率、投入和產出及社會滿意度等指標進行評價。

1.1.2 國內研究現狀 目前在國內家庭醫生制度作為醫療衛生改革的重要內容，處于試點實施和逐步推廣階段，家庭醫生制度績效評價尚未形成完整的體系，仍沿用社區衛生服務績效評價體系。績效考核主要體現在機構的全面考核和針對公共衛生服務的考核指標進行評價，如周俊安等[6]從社區衛生服務提供方和需求方兩個層面出發對社區衛生服務績效做出綜合評價；周長強等[7]將社區績效評價指標分為：(1)投入指標(政策、投入、人員、機構、服務設施、組織管理)；(2)服務內容指標(社區診斷、健康教育、疾病診治及慢性病管理、全科醫療服務、婦幼保健、老年保健、殘疾人群管理、預防服務、社區護理、社區營養、健康檔案)；(3)服務滿意度指標(患者滿意度、社區衛生技術人員滿意度)；(4)效果、效益指標(健康促進指標、婦幼保健指標、衛生防疫指標、慢性病管理指標、健康檔案指標、疾病診治指標)；(5)服務費用指標。

1.1.3 目前常用的社區衛生績效評價方法 平衡計分卡理論、基于“目標管理”(MBO)的績效評價、業績金字塔模型、360°績效評價系統、關鍵業績指標法(KPI)、以電子健康檔案(electronic health record,EHR)和電子病歷(electronic medical record，EMR)為基礎的績效評價系統等方法。

1.2 家庭醫生制度績效評價指標構建

1.2.1 初選指標 通過回顧和學習相關參考文獻和文件分析[1-8]，以及實施家庭醫生制度的SWOT分析[9],按照目的性、全面性、科學性、可行性原則，從發揮其內部優勢，以社會效益為優先，注重硬件建設、人力資源等投入指標，從患者需求的及時反應性、診療安全等方面制定服務質量考核評價指標；從衛生服務利用率、簽約居民社區首診、預約就診、雙向轉診、簽約家庭的服務率、慢性病管理率等方面制定效率考核評價指標；從簽約家庭對家庭醫生制度滿意率、依從性、知曉度作為社會效果評價指標；利用居民EHR為簽約家庭提供針對性的健康管理，開展有效健康干預的指標體系。參考文獻資料初步形成一級指標6個，二級指標20個，三級指標76個，初步選定體現家庭醫生制度服務目標和內涵的績效評價指標體系(見表1)。

1.2.2 兩輪專家咨詢確立指標體系

1.2.2.1 確定被選擇專家條件 在上海市范圍內選擇了具有中級以上職稱，從事社區衛生、全科醫學、公共衛生及衛生管理等工作且具有一定經驗的專家25名。Delphi咨詢專家的來源、入選條件和人數(見表2)。

1.2.2.2 專家問卷咨詢 采用信函的方式進行兩輪Delphi專家咨詢。第一輪咨詢向專家提供家庭醫生制度績效評價研究的目的、研究背景及初步擬定的評價指標體系，請專家對每個指標的重要性進行評判打分，采用“非常不重要”到“非常重要”10個等級進行評分，提出修改意見，并請其對一級指標的專家權威程度進行自我評價，熟悉程度分為五個等級，很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，系數分別為1、0.8、0.6、0.4、0.2、0.1。第一輪咨詢表格回收后，匯總分析數據，根據統計結果和專家提出的意見，制定第二輪專家咨詢表，表中包含了第一輪咨詢的部分統計結果以供參考，請各位專家對指標再次進行評分。回收第二輪評議表后，再次進行數據統計分析，專家意見趨于一致且較為可靠，從而確立社區家庭醫生制度績效評價指標體系。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。描述性分析用頻數、構成比表示，專家積極系數用問卷回收率表示，專家意見權威程度：用Ca表示判斷影響程度系數，用Cs表示專家對問題熟悉程度系數，用Cr表示專家權威程度系數，其為判斷系數和熟悉程度系數的算術平均值。

2 結果

2.1 專家的積極系數 第一輪發出咨詢表25份，回收22份，回收率為88%；第二輪發出25份，回收23份，回收率為92%(見表3)。

表1 家庭醫生制度績效評價初選指標體系Table 1 Primary indicators framework of performance assessment for family physician system

4 健康管理4 1信息管理4 1 1開展社區診斷4 1 2居民電子健康檔案規范建檔率4 1 3居民電子健康檔案年更新率4 2疾病管理4 2 1高血壓管理4 2 2糖尿病管理4 2 3腫瘤高危人群規范管理4 2 4腫瘤早發現人數4 2 5傳染病管理4 2 6結核病患者管理數4 2 7社區康復服務4 3預防保健4 3 1孕產婦管理4 3 2更年期婦女保健管理4 3 3兒童保健管理4 3 4老年人保健4 4計劃生育4 4 1計劃生育指導4 4 2避孕藥具發放4 5健康教育4 5 1健康處方發放4 5 2重點場所健康教育覆蓋率4 5 3社區居民健康知識知曉率5 發展指標5 1人員結構5 1 1全科醫生比例5 1 2中醫醫生比例5 1 3高級職稱比例5 1 4本科以上學歷比例5 1 5醫護比5 2科研論文5 2 1科研課題5 2 2SCI論文5 2 3統計源期刊論文6 感受性指標6 1社會認可6 1 1患者滿意度6 1 2職工滿意度

表2 Delphi咨詢專家的來源、入選條件和人數Table 2 Delphi experts backgrounds,selection criteria and numbers

表3 專家的積極系數Table 3 Positive coefficient of experts

2.2 專家的基本情況 本次研究調查專家的基本情況(見表4)。

2.3 專家的權威程度 計算得到一級指標的Cr專家權威程度值見表5。兩輪專家咨詢六個一級指標的專家權威程度均高于0.7，其中基本醫療的權威程度最高。

表5 兩輪專家的權威程度Table 5 Experts degree of authority in two rounds

2.4 指標的篩查和指標體系的確定 第一輪專家咨詢：根據專家意見，對初選指標體系進行修改：刪除了4項三級指標，分別為：到上級醫院查房數、上級醫院會診數、腫瘤早發現人數、結核病患者管理數。修改了6項三級指標：將家庭醫生服務簽約率、維護率修改為居民簽約覆蓋率，將社區首診率、規范轉診率改為簽約居民社區首診率、簽約居民社區轉診率，將高血壓、糖尿病管理指標進一步細化，增加疾病的規范管理率和管理人群血壓、血糖的控制率以及并發癥的發生率。調整2項三級指標將社區康復調整到家庭醫生服務效率指標中，社區早期腫瘤發現率調整到疾病管理中。第二輪專家咨詢：根據專家的建議，增加一項二級指標健康篩查，將社區60歲老人體檢率、社區婦女普查率歸入健康篩查，并增加4項三級指標包括簽約居民健康管理評估率、簽約居民制定健康管理方案率、簽約居民接受干預指導率、簽約居民健康咨詢人數。

本研究通過兩輪專家咨詢，確定家庭醫生制度績效評價指標體系，包括一級指標6項、二級指標21項、三級指標79項，并通過百分權重法確定了每項指標的權重(見表6)。

3 討論

3.1 專家的代表性 選擇專家是Delphi法成敗的關鍵，本研究在上海市范圍內選擇從事社區衛生、全科醫學研究、公共衛生及衛生管理等方面具有一定經驗的專家25名，工作年限均在10年以上，超過20年工齡的第一輪咨詢占73%，第二輪占70%，其中有6人工齡在30年以上，而且這批專家在社區衛生或衛生管理工作方面的工齡均在10年以上，熟悉社區衛生服務考核評估過程，具有相當豐富的實踐經驗，符合Delphi法擬選專家一般是指在該領域從事10年以上技術工作的專業人員的要求[10]。兩輪咨詢中中級職稱、副高級職稱和高級職稱專家所占的比例分別為41%、32%、27%和44%、30%、26%。此次調研的專家中有相當一部分是來自社區衛生服務中心的中心主任、副主任和一線家庭醫生，他們親歷了家庭醫生制度的籌劃管理和具體實施，熟悉家庭醫生制度所涉及的工作項目，對確立家庭醫生制度績效評價指標更具代表意義。

3.2 專家的積極程度 艾爾·巴比指出70%的回收率是非常好的[11]，本研究的兩輪有效回收率分別為88%和92%，表明專家對研究內容的支持。

3.3 指標體系的可測量性 本研究在參考大量的社區衛生服務績效考核指標體系建立的研究基礎上，采用Delphi專家咨詢法，在指標最終選取以及權重確定上，充分考慮了專家對指標體系的評估與修改。通過對服務數量及服務質量的統計及評價，使得最終指標有較好的可測量性，能真實反映出家庭醫生制度下的社區衛生服務狀況。

3.4 本次調查指標體系的局限性 盡管此次調查中專家的積極性和權威性均較高，但是由于時間限制，本研究只在上海市進行，專家的建議仍可能受限；此外家庭醫生制度的實施尚屬于初始階段，目前國內尚未形成一套成熟的用以制定家庭醫生制度評價體系的理論方法，各社區衛生服務中心推進的家庭醫生制模式也不盡相同，這也是本研究的最大難點所在，績效考核指標在實施過程中還有待于進一步完善，以提高實際評價時的可操作性。

表6 家庭醫生制度績效評價指標體系及權重Table 6 Family physician system performance assessment indicators and their weights

3 3 1社區居民醫療總費用(/年)0 0350 3 3 2社區居民人均門診就診次數(/年)0 0050 3 3 3社區居民人均門診費用(/年)0 0075 3 3 4社區居民人均門診藥品費用(/年)0 0075 3 3 5社區居民人均住院費用(/年)0 00754 健康管理0 1375 4 1信息管理0 0188 4 1 1開展社區診斷0 0075 4 1 2居民電子健康檔案規范建檔率0 0063 4 1 3居民電子健康檔案年更新率0 0050 4 2健康篩查0 0250 4 2 1社區60歲老人體檢率0 0038 4 2 2社區婦女普查率0 0025 4 2 3簽約居民健康管理評估率0 0075 4 2 4簽約居民制定健康管理方案率0 0062 4 2 5簽約居民接受干預指導率0 0050 4 3疾病管理0 0437 4 3 1高血壓患者健康管理率0 0050 4 3 2高血壓患者規范管理率0 0062 4 3 3高血壓管理人群血壓控制率0 0025 4 3 4社區腦卒中發病率0 0038 4 3 5糖尿病患者健康管理率0 0050 4 3 6糖尿病患者規范管理率0 0062 4 3 7糖尿病管理人群血壓控制率0 0025 4 3 8社區糖尿病并發癥發病率0 0038 4 3 9腫瘤高危人群規范管理0 0025 4 3 10社區早期腫瘤發現率0 0037 4 3 11傳染病管理0 0025 4 4預防保健0 0250 4 4 1孕產婦管理0 0075 4 4 2更年期婦女保健管理0 0050 4 4 3兒童保健管理0 0075 4 4 4老年人保健0 0050 4 5計劃生育0 0125 4 5 1計劃生育指導0 0063 4 5 2避孕藥具發放0 0062 4 6健康教育0 0125 4 6 1健康處方發放0 0038 4 6 2重點場所健康教育覆蓋率0 0037 4 6 3社區居民健康知識知曉率0 00505 發展指標0 0750 5 1人員結構0 0625 5 1 1全科醫生比例0 0025 5 1 2中醫類醫生比例0 0150 5 1 3高級職稱比例0 0075 5 1 4本科以上學歷比例0 0100 5 1 5醫護比0 0075 5 2科研論文0 0125 5 2 1科研課題0 0038 5 2 2SCI論文0 0062 5 2 3統計源期刊論文0 00256 感受性指標0 0625 6 1社會認可0 0625 6 1 1患者滿意度0 0375 6 1 2職工滿意度0 0250

3.5 家庭醫生制度績效指標評價的智能化應用 根據衛生部“35212工程”總體框架，上海市閔行區自2007年起逐步構建了基于云計算模式的以EHR、EMR、家庭醫生服務平臺為核心的區域衛生信息化系統，將居民EHR、基本醫療服務數據、公共衛生服務數據有效整合，并實現全區衛生信息互聯互通、資源共享；對家庭醫生制度績效評價采取雙卡制管理(社區居民健康卡、家庭醫生績效卡)，將標準化服務管理流程規范嵌入其中，設定相關功能的提醒和限制，憑借移動數據終端服務，實時記錄覆蓋家庭制度服務全過程信息，并對其家庭醫生工作進行實時監控、分析和評估，通過績效考核管理軟件對家庭醫生制度下社區衛生服務質量、服務效率進行信息化數據的采集，績效考核數據自動生成。家庭醫生制度績效考核數據智能化應用后，可進一步保證績效數據的及時性、準確性、真實性，促使績效考核更趨公平公正，更能激發社區醫務人員的工作積極性，更好地為居民提供便捷、高效、規范的社區衛生服務，推進家庭醫生制度健康發展和順利實施。

1 上海市衛生局,發展改革委,人力資源社會保障局，等.關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[Z].滬衛基層[2013]7號.

2 李妍婷，馮學山.社區衛生服務績效評價指標體系的研究與思考[J].中華全科醫學，2011，9(6):951-955.

3 張澤，祁素文.國外社區衛生服務現況及啟示[J].中國全科醫學，2005，8(15):1283-1284.

4 李林貴，劉春宏，韓春艷.國內外社區衛生服務評價研究進展[J].中國衛生經濟，2008，27(12):46-48.

5 趙陽.國外醫院績效評價研究綜述[J].中國衛生質量管理，2007，14(3):51-54.

6 周俊安，盧祖洵，程錦泉，等.深圳市社區衛生服務績效評價概述[J].中國全科醫學，2005,8(5):356-358.

7 周長強,李士雪.社區衛生服務績效評價概述[J].中國全科醫學,2007,10(19):1640-1642.

8 王劍波，吳克明，朱蘭,等.家庭醫生制服務的績效考核指標體系初探[J].中華健康管理學雜志，2012,6(5)：352-353.

9 潘毅慧，劉登，曹海濤,等.上海實施家庭醫生制度的SWOT分析[J].中國全科醫學，2012,15(10)：1146-1148.

10 曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京:北京醫科大學與中國協和醫科大學聯合出版社,1994:250-257.

11 張曉磬，陳瑩，崔文龍，等.衛生系統反應性量表的信效度分析[J].中國全科醫學，2013，16(12)：4068-4070.