多種類型原發性醛固酮增多癥患者臨床特征及術后隨訪資料分析

張 煒，張 征，徐爾理

原發性醛固酮增多癥(簡稱原醛癥)約占所有高血壓人群0.5%～2%[1]，醛固酮瘤(aldosterone-producing ademona，APA)與特發性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism，IHA)是其最常見的病理類型，原發性腎上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)是一種較為少見的亞型，由Ganguly在1980年首先報道，約占原醛癥的3.9%[2]。APA患者一側腎上腺腫瘤高分泌醛固酮，手術摘除腫瘤有一定療效；IHA患者雙側腎上腺高分泌醛固酮，手術治療往往療效不佳；PAH患者治療方式存在爭議[3-4]。本研究對近年來我院診治的原醛癥(包括APA 、IHA及PAH)患者的臨床及生化資料進行統計分析，并對上述患者進行手術治療，比較隨訪中臨床及生化測值的變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集1998—2010年在上海中國人民解放軍第四一一醫院內分泌科診治的原醛癥患者99例，包括APA 57例、IHA 26例及PAH 16例，另收集同期在該院診治的原發性高血壓(essential hypertension，EH)患者29例及行健康體檢的健康人群29例作為對照，平均年齡分別為(45.6±9.8)、(46.0±13.7)、(44.8±8.6)、(49.3±7.3)、(47.6±11.2)歲，差異無統計學意義(F=0.864，P=0.487)；男女性別構成比(男∶女)分別為0.54∶1(20∶37)、1.60∶1(16∶10)、1.00∶1(8∶8)、0.53∶1(10∶19)及0.53∶1(10∶19)(χ2=5.357，P=0.021)。

本組原醛癥患者的入選標準包括高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑等，入選患者醛固酮/腎素比值≥25 ng/dl且經靜脈鹽水負荷試驗證實(靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml/h×4 h后血醛固酮水平大于18 pmol/L)，所有PAH患者術前均通過腎上腺靜脈插管采血檢查證實。年齡大于75歲；嚴重基礎疾病，包括肝、腎功能不全，左心功能不全，惡性高血壓及不能配合隨訪者被剔除。

1.2 實驗室檢查項目 包括血脂、清晨空腹靜脈血糖、血電解質、8:00臥位血醛固酮、24 h尿醛固酮、8:00臥位基礎及肌注速尿0.7 mg/kg體質量(通常40 mg)并站立2 h后激發血漿腎素活性值(plasma renin activity，PRA)[5]。

所有入選者在行生化檢查前至少停用可能對檢查結果造成影響的藥物2周，包括螺內酯、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.3 治療方法 所有APA、IHA及PAH患者均行腎上腺手術治療(腹腔鏡或腹部開放手術)，最終診斷得到手術病理證實。

1.4 隨訪 所有患者術后1個月第一次隨訪，后每3～6個月隨訪1次，平均隨訪時間為(20.9±10.3)個月，隨訪內容包括患者的血壓、血電解質、血/尿醛固酮等。隨訪中臨床及生化測值納入最近次隨訪內容。

2 結果

2.1 術前比較 APA、IHA、PAH及EH組收縮壓及舒張壓均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。APA、IHA及PAH組血、尿醛固酮均高于EH及對照組，血鉀、血漿腎素活性基礎及激發值則低于EH及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。APA、IHA及PAH 3組在血/尿醛固酮、血鉀、血漿腎素活性受抑上差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 術后比較 APA及PAH患者術后收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮下降，血鉀則升高，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。IHA患者術后僅血鉀較術前有升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各指標差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。IHA患者收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血鉀低于APA及PAH患者，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 各組診斷時激素與生化測值比較Table 1 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH，essential hypertension and control groups in diagnosis

注：*表示與APA組比較，P<0.05，●表示與IHA組比較，P<0.05，△表示與PAH組比較，P<0.05，▲表示與EH組比較，P<0.05；PRA=血漿腎素活性，APA=醛固酮瘤，IHA=特發性醛固酮增多癥，PAH=原發性腎上腺增生，EH=原發性高血壓；○為Z值，余檢驗統計量值為F值

表2 手術前后APA、IHA和PAH組的各測定值比較Table 2 Comparison of BP and hormonal measurements in patients of APA,IHA and PAH before and after operation

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 APA、IHA及PAH患者隨訪中激素與生化測值比較Table 3 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH in follow-up

注：△表示與IHA組比較，P<0.05

3 討論

APA是由腎上腺腫瘤自主性分泌過量醛固酮致病。IHA與PAH的病理變化均為雙側腎上腺結節性增生，患者對腎素-血管緊張素的反應增強，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位時血腎素的輕微升高即可使血醛固酮增多，腎上腺靜脈插管采血結果提示雙側腎上腺醛固酮高分泌。PAH是一種特殊類型的增生型原醛癥，常伴有一側腎上腺較大的結節，并非如同IHA由雙側腎上腺高分泌醛固酮，而是由較大結節側優勢分泌，因此其臨床表現、生化改變更類似于APA患者[6]。既往對于PAH患者的治療方式存在爭議，傳統觀點認為PAH是雙側腎上腺增生，不存在明確占位性病變，因此術后殘余腎上腺組織仍會代償性增生，繼而恢復高分泌功能；近年來，隨著腎上腺靜脈插管采血技術的開展應用，有部分學者認為，對PAH患者通過該技術確定優勢分泌醛固酮側腎上腺，然后對該側腎上腺行全切或大部切手術，可能會有較好的療效[7]。

本研究結果APA、IHA、PAH及EH組收縮壓及舒張壓均高于對照組，APA、IHA及PAH組血、尿醛固酮均高于EH及對照組，血鉀、血漿腎素活性基礎及激發值則低。術前APA、IHA及PAH患者的臨床及生化資料比較并無統計學差異，這也可能與樣本量較小有關。APA及PAH患者術后收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮下降，血鉀則升高；IHA患者術后僅血鉀較術前有升高，其余各指標無明顯改善。術后隨訪IHA患者收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血鉀則低。提示APA及PAH患者手術治療有一定療效，而IHA患者手術治療效果不理想。

綜上所述，原醛癥患者以高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑為特征，因此臨床上表現為高血壓及低血鉀，對患者造成一定的危害，APA及PAH患者手術治療有一定療效，而IHA患者手術治療效果不理想，因此對原醛癥患者術前需行完善的分型檢查以明確其分型，并不能單純依靠影像學檢查診斷。

1 Schmiemann G，Gebhardt K，Hummers-Pradier E，et al.Prevalence of hyperaldosteronism in primary care patients with resistant hypertension[J].J Am Board Fam Med，2012，25(1):98-103.

2 張煒，湯正義，王衛慶，等.原發性醛固酮增多癥的分型診斷[J].中華內分泌代謝雜志，2008，24(5)：517-520.

3 Steichen O，Zinzindohoue F，Plouin PF，et al.Outcomes of adrenalectomy in patients with unilateral primary aldosteronism:A review[J].Horm Metab Res，2012，44(3):221-227.

4 Nanba K，Tamanaha T，Nakao K，et al.Confirmatory testing in primary aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(2):1688-1694.

5 Hirohara D，Nomura K，Okamoto T，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives[J].J Clin Endocrinol Metab，2001，86(9):4292-4298.

6 張煒，湯正義，王衛慶，等.腎上腺靜脈采血在原發性醛固酮增多癥分型診斷中的應用[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22(5)：411-413.

7 Rossi GP，Barisa M，Allolio B，et al.The Adrenal Vein Sampling International Study(AVIS) for Identifying the Major Subtypes of Primary Aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(5):1606-1614.