經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對比研究

姚寒暉，黃 強，寧忠良，朱志強，邵峰

經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對比研究

姚寒暉，黃 強，寧忠良，朱志強，邵峰

對46例腹腔鏡輔助和33例經肛拖出式全腹腔直腸前切除治療的中低位直腸癌患者的臨床資料進行對比分析。兩組的術中出血量（P＝0.579 5）、清掃淋巴結數目（P＝0.186 3）比較差異無統計學意義。經肛拖出組手術時間較腹腔鏡輔助組要明顯短（P＝0.002 7），且經肛拖出組腸功能恢復時間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.010 8）、平均費用低（P ＝0.003 7）及住院時間較短（P＝0.001 9）。經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術創傷小，恢復快，作為腹腔鏡手術是安全有效的。

經肛拖出；全腹腔鏡；直腸癌

目前國內多數腹腔鏡直腸前切除均為腹部輔助小切口取出病灶，完成吻合器底釘座的置入，該術式完成腹腔內直腸橫斷需要使用價格高昂的內鏡切割閉合器（ENDO-GIA）［1］。如何保證手術安全性的前提下，節約手術費用并進一步減少手術創傷顯得尤為重要。受經自然腔道內鏡手術（naturalOrifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的啟發，2010年11月～2013年7月我院普外科實施了33例經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除，將該組術式與同期腹腔鏡輔助直腸前切除進行比較，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料根據2012年的NCCN分期標準進行分組：腹腔鏡輔助組46例，男22例，女24例，年齡47～76（63.4±5.4）歲；其中均經腸鏡證實為直腸癌，病理類型為腺癌。經肛拖出組33例，男18例，女15例，年齡48～76（61.7±3.7）歲。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 經肛拖出式手術步驟

1.2.1.1 麻醉方式及體位 氣管內全麻，取左腿抬高改良截石位，操作孔采用5孔法。

表1 一般資料比較（n）

1.2.1.2 血管處理 采用中間入路，沿中線側Toldt’S線打開乙狀結腸結腸系膜前葉，進入Toldt’S間隙，于結腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt’S筋膜進行分離，常規顯露并保護左側輸尿管及左側生殖血管，注意腸系膜下叢神經的保護。游離腸系膜下動脈，清除血管根部周圍脂肪和淋巴結，hem-o-lock夾閉后離斷，繼續顯露腸系膜下靜脈并離斷。繼續順Toldt’S間隙分離乙狀結腸系膜至左側結腸旁溝。

1.2.1.3 乙狀結腸直腸周圍分離 ①結腸外側系膜分離：將結腸向右側充分牽引，切斷乙狀結腸外側粘連帶，沿結腸外側Toldt’S線切開腹膜，與右側系膜分離會師，向頭側分離至結腸脾曲，向尾側至盆腔腹膜返折處；②直腸后分離：將腸管及系膜向前方提起，沿著盆筋膜臟、壁層之間向下游離，打開直腸骶骨筋膜，進入骶前間隙，“隧道式”游離達尾骨尖下方，切斷骶直韌帶并分離至肛提肌平面，注意保護腹下神經；③直腸前方分離：打開腹膜返折（直腸前Toldt’S線），沿直腸前列腺筋膜（Denonvillier’S筋膜）臟壁兩層間向下銳性游離達前列腺尖部（男）或陰道直腸隔（女）下段水平；④直腸兩側分離：將直腸拉直后，切開直腸左右側腹膜，緊貼直腸系膜側面分離切斷直腸“側韌帶”，處理可能存在的直腸中動脈，注意保護盆腔神經叢。整個游離過程均使用超聲刀銳性分離，嚴格按照直腸全系膜切除（total mesorectal eradication，TME）原則，游離至肛提肌平面。⑤裸化乙狀結腸系膜：超聲刀切除乙狀結腸血管弓外系膜至預橫斷平面，該橫斷平面距離腫瘤10～15 cm，同時裸化該處腸管至漿膜層，腔鏡下判斷預留近端結腸血供良好，系膜血管搏動良好。由穿刺孔引入7號絲線，在預留平面近遠端分別結扎腸管，兩絲線中間超聲刀切斷腸管后，碘伏消毒近遠端斷端。

1.2.1.4 吻合方法 充分擴肛至四指，稀碘伏沖洗直腸后，經肛置入卵圓鉗至遠端斷端結扎線處，腹腔鏡下行直腸斷端卵圓鉗貫穿縫合。腔鏡組與會陰組配合將該段腸管脫套式翻出肛門口。至此腫瘤將翻出直腸外，翻出腫瘤的頭側2 cm處由黏膜層向漿膜層切開該處腸管前壁，勿將腸管完全切斷，切開口予以鼠齒鉗牽引。由此破口拖出近端乙狀結腸，直到腔鏡下裸化腸管區達肛門口，在此裸化區切斷結扎線，置入管狀吻合器底釘座，荷包縫合滿意后，放回腹腔。明視下翻出直腸破口頭側予以直線閉合器閉合直腸，移去手術標本。經肛置入管狀吻合器，完成直腸結腸吻合，注意血供、張力和腸管方向。經肛注氣試驗吻合口無滲漏，鹽水沖洗盆腔后，由原主操作孔置入腹腔雙套管達骶前，閉合各穿刺孔，完成手術操作。

1.2.2 腹腔鏡輔助組手術方式 血管處理、乙狀結腸直腸周圍分離和裸化乙狀結腸系膜的方法同經肛拖出式方法一致，腔鏡下使用ENDO-GIA予腫瘤遠端2 cm橫斷直腸，左下腹取3 cm輔助切口，常規切口保護后，取出腫瘤標本及近端結腸，距腫瘤近端10 cm橫斷乙狀結腸，移去標本，近端置入管狀吻合器底釘座，重新放入腹腔，關閉輔助切口。將管狀吻合器從肛門塞入，腹腔鏡視野下完成吻合。

1.3 統計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。

2 結果

經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對比研究中79例均獲得手術成功，手術切除范圍均為TME。兩組在術中出血量、清掃淋巴結數目方面差異無統計學意義，但在手術費用、腸功能恢復時間、手術時間、平均住院日方面經肛拖出組存在明顯優勢。經肛拖出組手術時間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.002 7），經肛拖出組腸功能恢復時間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.010 8）。見表2。手術費用方面經肛拖出組較腹腔鏡輔助組存在優勢，平均住院時間縮短。79例均未出現吻合口瘺、吻合口出血、腹腔出血、腹腔感染等并發癥。

表2 經肛拖出組同腹腔鏡輔助組的比較（n＝79，±s）

表2 經肛拖出組同腹腔鏡輔助組的比較（n＝79，±s）

項目經肛拖出組腹腔鏡輔助組t值P值術中出血量（ml）51.0±37.256.3±41.1－0.556 50.579 5手術時間（min）150.0±25.3164.3±15.0－3.102 60.002 7術后腸功能恢復時間（d）2.2±1.33.1±1.9－2.614 00.010 8術后平均住院天數（d）11.1±1.313.4±3.4－3.210 20.001 9清掃淋巴結數目（個）12.4±1.212.1±0.81.333 50.186 3手術費用（萬元）2.5±0.32.7±0.3－2.992 70.003 7

3 討論

經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除具有以下優點：①避免腹壁輔助切口，減少術后出現切口疼痛，切口感染，切口種植的可能性，進一步縮小手術創傷，加快患者早期活動，同時縮短平均住院日，達到快速康復外科要求，降低住院費用。②直視下腫瘤下切緣的判斷，保證腫瘤切除后顯微鏡下無殘留（R0）切除，特別是對于腫瘤尚未侵犯漿膜層，腹腔鏡下無法準確判斷瘤體下緣，經肛拖出式全腔鏡組借助視覺及觸覺方面進一步定位下切緣。③將保肛的距離降至最低，由于盆腔的狹窄，特別是男性患者，腹腔鏡下ENDO-GIA無法橫斷肛提肌平面直腸。經肛拖出明顯降低了橫斷難度［1－3］。④保證腫瘤下切緣的平整，減少殘端血供的盲區，減少吻合瘺的概率。由于盆腔的解剖，以及主操作孔的位置，ENDO-GIA置入盆腔后與直腸存在一定的角度，該角度隨著腫瘤的低位逐漸銳利，往往需要2～3座釘倉，下切緣閉合后成鋸齒狀，銳利的角度嚴重影響殘端血供，成為術后吻合口瘺高危因素。經肛拖出式完全可以在直視下采用一把直線閉合器完整閉合直腸殘端，且可以采用逐個牽引的方式從肛門口完成直腸殘端的全層加縫，進一步減少吻合口瘺的發生概率［4］。⑤降低手術器械費用，一次性使用ENDOGIA及釘倉的費用給患者帶來沉重的負擔，經濟因素同樣影響患者的擇醫、就診。采用該方式可以減少昂貴手術器械的使用，進一步減少住院費用。

筆者認為本術式的注意事項有：①腸系膜下動脈根部淋巴結清掃后常規裸化左結腸動脈，橫斷左結腸動脈降支保留其升支，便于遠端血供的保護同時更好的拉直乙狀結腸。②腹腔鏡下結腸預留平面近側血供的判斷以及動脈弓的保護，正確的Told’S間隙游離，可以將乙狀結腸系膜成為一層菲薄的結締組織，便于血管弓的保護；腹腔鏡的放大作用可以清楚的看到腸脂垂血管搏動以及血供差異的平面指導正確判斷預留平面。③乙狀結腸系膜往往折合成扇形，需松解粘連，讓其充分伸展，腔鏡下拉直近端結腸，保證預留平面長度能達到肛門口。④拖出動作輕柔，保護近側血管弓。⑤該術式適用于中低位直腸癌，特別是低位保肛手術。直腸需充分游離至肛提肌平面，瘤體位置過高，上切緣無法拖至肛門口［5］。⑥對于腫瘤病期偏晚甚至侵犯周圍組織、直腸系膜特別肥厚、腫瘤最大直徑＞4 cm，不宜施行該術式，因為腫瘤以上腸管和肥厚的系膜難以通過腫瘤處的狹窄腸腔，而且由于腫瘤較大致使外翻困難。⑦術前嚴格腸道準備，術中腸腔及盆腔的沖洗，減少污染［6－9］。⑧術中需充分擴肛，拖出過程需腔鏡組與會陰組充分配合，早期形成脫套便于腫瘤的拖出，減少對腫瘤的擠壓。

本研究中經肛拖出組較腹腔鏡輔助組具有手術時間短且術后恢復快、手術費用低、吻合可靠的特點，因而對中低位直腸癌，尤其是低位保肛手術來說，經肛拖出式全腔鏡具有明顯的優勢。但要尤其把握手術指征，現認為：①腫瘤?＜3 cm；②男性體重指數（BMI）20～25，女性BMI 19～24；③CT或Eus提示腫瘤沒有周圍組織侵犯；④中低位直腸癌為經肛拖出式的手術指征。但本研究中病例數較少，患者遠期隨訪的結果仍未完成，仍需要大樣本、多中心的隨機對照實驗來證明。但經肛拖出式全腔鏡的手術方式作為腹腔鏡直腸癌手術的改良是安全有效的。

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Clinical efficacy comparison between laparoscopic surgery and laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum on patients with rectal cancer

Yao Hanhui，Huang Qiang，Ning Zhongliang，et al
（Dept of General Surgery，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Clinical data of 46 patients with rectal cancer undergoing laparoscopic surgery and 33 patients undergoing laparoscopic surgery by pull through technique surgery for anterior resection of rectum were analyzed retrospectively.No significant difference was found between the two groups in operative blood loss and the number of lymph nodes dissected.The length of recovery time of intestinal peristalsis，operative time，hospital stay and cost in pulling through technique surgery group was significantly lower than those in the laparoscopic surgery group.Laparoscopic surgery by pull through technique surgery for anterior resection of rectum for patients with rectal cancer is safe，effective and less invasive.

pull through technique；total laparoscopy；rectal cancer

R 616.2

1000－1492（2014）05－0676－03

2014－02－17接收

安徽省衛生廳醫學科研課題（編號：2010B002）

安徽醫科大學附屬省立醫院普通外科，合肥 230001

姚寒暉，男，主治醫師，碩士研究生；

黃 強，男，主任醫師，責任作者，E-mail：ruoyubaba＠163.com