兒童陳舊性孟氏骨折治療探討

姜東明

赤峰市寧城中心醫院，內蒙 赤峰 024000

兒童陳舊性孟氏骨折治療探討

姜東明

赤峰市寧城中心醫院，內蒙 赤峰 024000

目的探討兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療方式。方法通過回顧性分析2010年1月～2012年4月收治的6例陳舊性孟氏骨折患兒的臨床資料，采用開放復位、尺或橈骨截骨和重建環狀韌帶治療兒童陳舊性孟氏骨折。結果術后平均隨訪時間2年5個月，5例喪失了10°旋前功能，1例X線片顯示橈骨頭半脫位，但無功能障礙。結論開放復位、尺或橈骨截骨和重建環狀韌帶是治療兒童陳舊性孟氏骨折的一種有效安全的方法，越早治越好。

兒童骨折；韌帶

1 資料與方法

1 一般資料

重點介紹其中1例，患兒，男，14歲，患兒及其母述，約三月前，患兒在學校玩單杠時受傷后，感覺右肘部腫痛，疼痛劇烈，呈持續性，伴活動受限，不伴胸悶，不伴頭暈、腹痛。急入外院拍片（圖1）住成人骨科，當時診斷：右側孟氏骨折伴撓神經損傷，右側橈骨遠端青枝骨折，行切開復位內固定手術治療，術前、術后有DR片（圖2～圖5）。術后功能鍛煉，仍有右手伸指障礙，垂腕畸形，1月后為行右側伸母伸指功能重建，再入上述的外院成人骨科，門診檢查后以“右橈神經陳舊性損傷”收入院，于2012年7月8日行右手伸母伸指功能重建術，術后對癥治療，8天后出院。該患兒入我醫院后自述于2012年7月8日行右手伸母伸指功能重建術術后半月右虎口區感覺恢復正常，術后一月半拆石膏后，患兒能自主伸指伸腕，但術后仍右前臂旋轉功能障礙，不能旋轉前臂，漸加重，其母述其右腕關節疼痛，右手不能握筆寫字，今以“右孟氏骨折術后”收入院，自述近期無發熱，飲食及二便正常。查體：右肘部腫脹，畸形，右橈骨小頭向外側移位，彈性固定，手法不能復位，右尺骨近端背側可見長約8 cm切口瘢痕，右腕關節掌側、背側各見長約5 cm切口瘢痕，右前臂不能旋轉，右肘關節屈曲可達100度，右肘關節可伸直，右腕關節可見尺骨小頭凸起，下尺橈關節脫位，握拳時右肘關節不能屈曲，伸指時右肘關節能屈曲約5度，右腕關節背伸可達約20度，右腕關節不能尺偏，右手指無麻木，余肢正常，生理反射存在，病理征未引出。DR示右孟氏骨折術后狀態，右橈骨小頭外側脫位，右尺骨小頭脫位。其余5例，（男3例，女2例），年齡3歲8月～13歲，平均6歲2月，左側3例，右側2例。受傷原因是在家或學校的活動中，從高處墜落或跌倒造成的單側閉合性損傷。按Bado分型，I型（伸直型）2例，Ⅱ型（屈曲型）4例，以上重點介紹的是I型，伴有骨間背側神經麻痹。受傷后距就診時間4周～1年。就診時均有肘關節疼痛。肘關節伸直不受限，屈曲平均80°，前臂旋前平均45°，旋后80°。采用橈骨頭切開復位、重建環狀韌帶和肘關節囊緊縮縫合4例，其中1例作肘關節囊緊縮縫合，未作重建環狀韌帶。本組有4例行尺骨截骨，1例橈骨干截骨，重點介紹這例沒有截骨。截骨的患兒用克氏針髓內固定。

2 手術過程

采取肘后外側切口，即Boyd切口，沿尺骨的皮下緣向下延長，利用一個切口同時暴露橈骨頭和尺骨骨折處，見尺骨已骨性愈合，取出內固定，從大腿外側取寬約1.5 cm，長約10 cm闊筋膜條備用，切除尺橈關節內的纖維瘢痕組織，（尺骨斜行截骨糾正成角畸形或橈骨干短縮截骨重建尺橈關節）將橈骨頭復位，見其張力不大，用闊筋膜條穿過恥骨上內側的隧道（用粗克氏針鉆孔）圍繞橈骨頸重建環狀韌帶，筋膜條圍繞在尺骨的橈切跡和橈骨粗隆之間，筋膜條的末端與自身間斷縫合。用克氏針經肱骨小頭固定肱橈關節6周，采用肘關節功能位石膏固定6周，拆除石膏和拔出克氏針后，鼓勵患兒進行可以忍受的功能鍛煉，又一月后參加日?；顒?。

3 結果

重點介紹這例患兒住院12天，出院前3天，患兒即能握筆寫字。術后DR片（圖6～圖9）示右孟氏骨折術后狀態，右橈骨小頭外側脫位已復位，右尺骨小頭脫位已復位。隨訪8個月，該患兒屈曲功能增加20°，旋前功能喪失10°，旋后功能未喪失，按照Kim’s評分標準，為優秀。本組其余病例術后門診隨訪8月～3年1月，患兒肘關節屈曲功能得到了改善，平均增加30°，有4例喪失10°旋前功能，沒有旋后功能喪失，平均功能恢復時間2月，截骨處愈合良好。1例X線片顯示橈骨頭半脫位，但無功能障礙。手術后沒有發生骨化肌炎和尺橈骨融合。按Kim’s評分標準，4例優秀，1例良好。

4 討論

重點介紹這例所謂的“右橈神經陳舊性損傷”，其術后半月右虎口區感覺恢復正常，術后一月半拆石膏后，患兒能自主伸指伸腕?？紤]當時為右橈骨小頭脫位未復位，致撓神經損傷，而1月半橈神經麻痹恢復，所以右虎口區感覺恢復正常，而非其行右手伸拇伸指功能重建術而恢復，因為致橈神經損傷因素未去除，也未作神經松解等手術，外院成人骨科手術只是做了右手伸拇伸指功能重建術。關于重建環狀韌帶，有作者用掌長肌腱來重建環狀韌帶，結果其長度和寬度都不夠，亦是錯誤的，這種錯誤一般也是成人骨科的手術者，因為兒童的掌長肌腱太窄小，根本達不到寬約1.5 cm，長約10 cm的闊筋，無法重建環狀韌帶。一般的成人醫院，特別是基層醫院，沒有專門的小兒創傷骨科醫生，例如本例出現的幾個錯誤，甚至做2次手術，但橈骨頭卻沒有復位，其后果是很嚴重的，正如《小兒骨科規避要略》所述：如果陳舊性孟氏骨折處理不當，骨折時間較長，超過6個月～12個月，即使是資深專家再手術治療，其預后也是往往令人失望的。筆者認為術中切開之后看脫位的橈骨頭的張力很重要，張力大，作尺骨或橈骨截骨，張力適宜，可不截骨，以免張力大，橈骨頭壞死，及影響肘關節的伸屈及旋轉功能等。陳舊性孟氏骨折存在著尺骨畸形愈合和橈骨頭脫位兩種主要病理改變，只有糾正了尺骨畸形，才能保持橈骨頭復位的穩定。此例是I型骨折，尺骨干畸形不明顯，也沒有橈骨的過度生長，可以單純采用環狀韌帶的重建和復位即可。我們認為理想的截骨角度不僅復位和保持復位變得容易，而且還能更好地改善旋前和旋后功能，假如截骨角度不適當，可能會引起旋前時橈骨頭的半脫位［1］。

圖1（女，14歲，術前）

圖2（女，14歲，第2次術后，注意屈曲程度，橈骨頭脫位）

圖3（女，14歲，第2次術后 ，下尺橈關節也脫位）

圖4（女，14歲，第2次術后，下尺橈關節也脫位）

圖5（第2次術后，肘關節屈曲位）

圖6～9女，14歲，第3次手術，清除上尺橈關節纖維瘢痕組織，用闊韌帶重建環狀韌帶，克氏針固定肱橈關節，可看出橈骨頭復位，肘關節屈曲角度較術前加大了。下尺橈關節也基本復位了。

［1］Hui JH，Sulaiman AR，Lee HC，etal．Open reduction and annular ligament reconstruction with fascia of the forear in chyornic Mon-teggia lesions in children［J］． J Pediatr Orthop，2005，25：501-506．

R726．8

B

1674-9316（2014）15-0048-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．15．030