專科醫院住院醫師規范化培訓的實踐與思考

張艾婧 黑飛龍 牛雨

專科醫院住院醫師規范化培訓的實踐與思考

張艾婧 黑飛龍 牛雨

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的一個重要組成部分, 對提升臨床技能水平、提高醫療質量發揮著重要作用。本文介紹心血管專科醫院, 在外送住院醫師參加北京市住院醫師規范化培訓工作中的做法和體會。

專科醫院；住院醫師；培訓

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后為其職業生涯打下重要基礎的關鍵階段, 是畢業后醫學教育的重要組成部分, 是培養優秀醫師的有效途徑［1］。國家衛生及計劃生育委員會(原衛生部)對做好和提高臨床住院醫師規范化培訓的水平和質量工作高度重視, 1993年發布了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》(衛教發［1993］第1號), 并正式建立了我國住院醫師規范化培訓制度。文件頒發后, 衛生部科教司組織多名專家編寫了《臨床住院醫師規范化培訓大綱》, 1995年正式頒發、制定和規范了全國的住院醫師規范化培訓標準。2003年與教育部和財政部聯合啟動了中國專科醫師培養和準入制度研究［2］。2005年對全國三甲醫院培養住院醫師的資質進行了嚴格的審核, 建立了住院醫師規范化培訓基地管理模式。2007年衛生部提出對所有臨床醫學的畢業生必須在衛生部認可的具有培訓基地資質的醫院中進行3年輪轉, 并且經考核合格, 獲得普通專科醫師培訓合格證書后方可進入亞專科的輪訓的要求［3］, 從而我國的住院醫師規范化培訓工作步入規劃化、標準化、科學化的軌道。

1 積極加入屬地化管理及領導

阜外心血管病醫院是一所三級甲等心血管專科醫院, 是國內一家集醫療、科研、預防和人才培養于一體的國家級心血管病的醫療診治、醫學教育和醫學研究中心。多年來各項工作均得到北京市衛生局的大力支持和幫助。1988年北京市衛生局加入衛生部住院醫師規范化培訓試點工作, 并主要在高等醫學院附屬醫院中實行。2012年8月8日, 衛生局出臺了京衛科教字［2012］10號文件《關于推進北京市住院醫師規范化培訓制度建設的意見》, 從而全面啟動了住院醫師規范化培訓工作, 文件要求：①對2012年以后畢業的醫學本科及以上學歷畢業生, 北京地區各級醫療衛生機構須將《住院醫師規范化培訓合格證書》作為本人參加中級臨床醫學專業技術資格考試的必備條件之一。②全市實施統一的住院醫師規范化培訓制度后(2012年起), 除培訓基地及經批準同意的有關單位以外, 北京地區醫療衛生機構不得從醫學院校直接聘用臨床醫學專業本科及以上學歷畢業生在本單位從事臨床工作。依據文件精神, 本院在總結以往住院醫師培訓工作的基礎上, 召開專題會議, 多層面、多維度提高對住院醫師規范化培訓工作重要性的認識, 承擔國家心血管中心的職責, 探索符合心血管專科醫院住院醫師培訓的模式；積極與北京市衛生局主管部門積極溝通,并在其領導和指導下, 研究和制定住院醫師規范化培訓工作計劃及方案, 使我院的住院醫師規范化培訓工作穩步、有效實施。

2 制定有效的管理辦法及措施

2.1 領導重視與有效組織相結合 如何做好住院醫師規范化培訓的工作一直是院領導、主管職能部門及科室負責人的工作重點及關注重點。提高醫技人員素質, 提升臨床技能水平是從源頭上提高醫療質量、保證醫療安全的重要措施, 而住院醫師和專科醫師培訓是實現這一措施的有效途徑之一［4］。我院領導歷來對做好住院醫師規范化培訓工作給予高度重視, 2008年、2009年共22名入職的住院醫師均外送參加了北京市住院醫師規范化培訓。2012年共招收醫師崗位人員56名, 2013年共招收醫師崗位人員48名, 盡管臨床一線住院醫師比例不足, 院領導仍大力支持住院醫師全部參加北京市規范化、系統化、專業化的住院醫師培訓。并指定一名副院長主管此項工作, 教育處在落實實施中, 設專職管理人員負責此項工作, 實行院、科兩級住院醫師管理體系,院住院醫師管理委員會與科室住院醫師管理小組工作科學、有效, 保證了此項工作的順利實施。

2.2 培訓基地院選與自選相結合 北京市住院醫師培訓基地均設在具有一定影響力的三級甲等綜合醫院中, 醫療設備先進, 師資力量雄厚, 是培養醫生的搖籃, 是成就名醫的圣地。各醫院根據各學科的師資隊伍、教學設備、病種數、病例數、床位數等條件, 為保證培訓質量, 對接受住院醫師規范化培訓的人數做出限制要求。為既能滿足住院醫師對培訓基地的渴望, 又有利于對外送住院醫師的管理, 我院將在京的6所部屬部管醫院做為住院醫師培訓的首選基地, 并依據住院醫生畢業學校、實習醫院及培訓基地可接收的專業及人數, 確定了外送培訓基地的分配原則, 即①北京大學醫學部的畢業生以畢業實習醫院作為首選培訓基地；②針對協和醫院：無論學歷如何, 提倡住院醫師的培訓年限應為三年, 本科畢業及無臨床實踐經歷的住院醫師將協和醫院作為首選培訓基地； ③其他醫學院校畢業的住院醫師可根據具體情況在6所培訓基地中選擇首選培訓基地。住院醫師也可在征得科主任同意的情況下, 根據自己的意愿選擇6所醫院以外的培訓醫院進行培訓。目前我院80名住院醫師均已通過培訓基地的各項審核, 分別進入基地開始規范化的培訓工作。

2.3 外送培訓與臨床工作需求相結合 2012年入院的56名醫師, 和2013年入院的48名醫師承擔者臨床住院醫師的大量工作, 是各科室一線的主要力量, 如果在同一時間全部抽出外送培訓, 勢必將影響到醫院醫療活動的正常開展, 為此教育處在調研和充分溝通的基礎上, 提出并經院長辦公會的批準, 采用“分批分次”外送的方式, 即在參考各科室工作實際情況、住院醫師培訓完成所需的時間、住院醫師晉升主治醫師的時間等因素, 采取分批分次外送培訓學習, 即可暫緩臨床醫師人員的不足, 保障臨床工作的正常運行, 又可提高科室主任和住院醫師對住院醫師規范化培訓工作的認知度和依從性。

2.4 政策規定培訓時間與基地審核意見相結合 我院作為國家心血管疾病研究中心, 每年接受全國各地醫學名校畢業的優秀學子來院工作。由于院校不一, 省市不一, 學歷不一, 所以新入院的醫生學習培訓的經歷也不一, 造成培訓計劃和安排的多樣性, 以及組織工作的復雜性。醫院參照每位住院醫師入院時提供的學習培訓資料, 依據北京市衛生局住院醫師規范化培訓管理辦法的精神, 對其不同學歷的住院醫師, 初步核定了在基地培訓的不同時間。培訓基地在經過對住院醫師的面試、臨床經歷的審查、診治能力測評, 最后確定每位住院醫師的培訓年限。培訓計劃變更部分主要是增加培訓時間, 補充畢業實習中培訓項目或時間不足的缺陷, 2012年我院在與培訓基地進一步溝通的基礎上, 充分尊重培訓基地的意見, 與基地醫院建立良好的互助、友好關系,使得培訓計劃科學、完整。詳見表1, 我院2012年入院住院醫生培訓時間與基地審核調整比較

2013年對于住院醫師培訓年限的認定工作有別于2012年, 《北京市衛生局、北京市中醫管理局關于印發2013年北京市住院醫師規范化培訓招錄工作方案的通知》文件中明確說明：市衛生行政部門組織專家對培訓基地認定的培訓年限集中進行現場復核, 對于年限的認定有了統一的規范。詳見表2。

表1 我院2012年入院住院醫生培訓時間與基地審核調整比較

表2 我院2013年入院住院醫生培訓時間與基地審核調整比較

3 實施中的體會及思考

3.1 對新的統一培訓模式的認識還有待提高 新出臺的統一培訓模式是指醫學院校畢業后的本科生、碩士生、博士生均直接進入住院醫師培訓基地接受3-1年不等時間的規范化培訓, 并參加全市統一的住院醫師培訓結業考試通過后方可進入醫療機構就業,并將此政策納入醫師晉升主治醫師的必備條件, 因而住院醫師自愿或不自愿的均需在規定時間內參加住院醫師的培訓工作。對于專科尚未被列為住院醫師培訓基地的醫院, 就意味著3年內已招收的住院醫師在保證相應待遇的條件下, 外送培訓, 既不能滿足醫院用人的需求, 還無形中增大了人力成本, 是每位院領導尤其是科室負責人都需面對的問題。只有從醫院發展、學科建設、人次培養的高度認識和看待住院醫師規范化培訓的工作, 減少科室負責人認識不足, 語言偏激、工作進度遲緩的現象。

3.2 建立有效的激勵和約束機制 參加住院醫師培訓的醫師學歷不同、經歷不同、層次不同, 應該考慮不同培訓學員的合理需求, 同時應該建立有效的激勵和約束機制［5］, 在調動培訓學員積極性的同時,又能約束有不合理想法、不能按時通過考核的學員。

3.3 培訓基地的核審標準仍有待完善 北京市衛生局文件中指的臨床實踐經歷是指住院醫師在完成醫學專業本科學歷教育后, 參加的在時間和內容上符合住院醫師規范化培訓標準要求的臨床實踐活動。但各培訓基地對于臨床實踐經歷審核的標準掌握不一, 有的培訓基地對于臨床實踐經歷證明材料有嚴格的審核標準, 包括對病種數及病歷數的要求；有的培訓基地依然秉承著去年年限認定標準, 即：科研型碩士和科研型博士培訓3年, 臨床型碩士和7年制碩士培訓2年或3年, 臨床型博士培訓1年時間。通過表1及表2 的對比, 可以明確看出我院根據培訓細則初步審核住院醫師培訓年限, 和培訓基地認定年限的符合率有了明顯的提高。充分證明2013年市衛生行政部門組織專家統一審核年限, 有力的緩解了同一學校、同一專業、同一學制的住院醫師在不同醫院接受培訓, 被認定的培訓年限不同的現象。但是上述情況依然存在, 同時還存在同一學校、同一專業、同一學制的住院醫師去同一醫院接受培訓, 2012年和2013年參加培訓認定的年限不一樣, 這樣難免會影響醫師參加培訓的情緒。

3.4 基地培訓期間的待遇要得到保障和統一 分布在6所住院醫師培訓基地的39名住院醫師, 其不同醫院在績效獎金、夜班費等待遇方面存在很大的差異性。我院住院醫師普遍反映培訓基地給予的待遇較低, 不能滿足日常生活的需要。經過對于北京市十幾家醫院的調研情況看, 有的培訓基地可實現“同工同酬”, 給予同年資的本院住院醫師同等待遇；有的培訓基地只給予醫師每個月的夜班費, 沒有任何其他補貼。衛生局文件中規定實施對于“績效工資”,但對這一概念沒有明確的說明, 各個培訓基地執行起來沒有依據。建議衛生局對于“績效工資”給予明確的規定, 如能做到各培訓基地之間的統一和平衡, 不僅能方便衛生部門局的監管, 也可避免準備接受住院醫師培訓的醫師, 因待遇的不同而忽略培訓專業和培訓質量的選擇。

3.5 培訓水平和質量有待提高 由于各醫院的醫療工作都較繁重, 有的科室對住院醫師存在“重使用、輕培養”的現象［6］, 科室過多的把住院醫師當做基本人力使用, 沒有明確的帶教老師, 住院醫師只能自己在臨床實踐過程中學習。病房的疑難病例討論、死亡病歷討論也是少之又少, 不能真正滿足住院醫師臨床學習的需要。而且住院醫師在病房培訓時也不是所有大綱上要求的病種均能遇到, 存在“運氣”的問題。培訓基地應該加強帶教制度, 對于帶教老師給予獎勵機制, 提高帶教老師培訓住院醫師的積極性。主管部門要加強監管, 對培訓基地和帶教老師也應采取“績效考核”等管理手段, 確保培訓水平和質量。

3.6 推進專科醫師準入制度 在全面開展住院醫師規范化培訓(普通專科階段)的基礎上, 應盡早推進亞專科階段的住院醫師規范化培訓。取得《普通專科培訓合格證書》, 沒有經過專業化、系統化的亞專科階段培訓, 不能稱之為專科醫師。衛生局應該完善專科醫師的準入制度、培訓細則、管理辦法等政策, 將亞專科階段的住院醫師規范化培訓強制化, 這樣才能促使住院醫師規范化培訓(亞專科階段)大力開展。長期以來我院為我國心血管領域培養了大批專業技術人才, 相信阜外醫院在為我國培養高水平心血管人才的同時, 也能積極探索住院醫師規范化培訓亞專科階段培訓的規律, 積累管理經驗, 為全國廣泛開展此項工作提供借鑒。

3.7 探索培訓與臨床碩士專業學位銜接的管理模式探索臨床碩士研究生入學招生與住院醫師錄取相結合、臨床碩士研究生培養與住院醫師培訓相結合、臨床碩士研究生學位授予標準與住院醫師準入標準相結合的管理模式, 接受培訓的本科生通過研究生入學考試后, 具有住院醫師和碩士研究生雙重身份,培訓結束后有望獲得臨床碩士專業學位, 不需在碩士學位完成后再接受住院醫師的規范化培訓, 從而縮短住院醫師規范化培訓完成周期。

［1］戴娟, 蔣平, 完善住院醫師規范化培訓的實踐與思考.中國醫藥導刊, 2011, 13(1):181-182

［2］唐國瑤, 陳建俞, 我國住院醫師培訓制度的歷史演變,醫學教育探索, 2006, 5:99-101.

［3］沈燕, 周玉皆, 周衛紅, 沈蘇南, 臨床專業學位研究生與普通專科醫師規范化培訓模式并軌的探討, 江蘇衛生管理, 2012, 4:42-43.

［4］朱濱海, 虞海平, 洪新建, 全鈺平, 住院醫師規范化培訓與專科醫師培訓并軌時應考慮的若干問題, 中華醫院管理雜志, 2008, 24(1):19-21.

［5］陳亦江, 朱濱海, 沈歷宗, 虞海平, 洪新建, 趙沛, 開展專科醫師培訓工作的實踐探索, 中華醫院管理雜志, 2010, 4(26):274-275.

［6］林錦標, 胡永獅, 劉洋, 住院醫師規范化培訓基地建設及問題探討.中國醫院管理, 2012, 32(11):59-60.

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1674-9308(2014)01-0133-05

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.078

100037 北京協和醫學院阜外心血管病醫院教育處