2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理效果的回顧性分析

楊 慧 天津市和平區(qū)小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300040

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和國民生活方式的變化，糖尿病的患病率快速增長，根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）組織的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在中國20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%［1］，更為嚴(yán)重的是60.7%［2］的糖尿病患者未被診斷而失去早期治療的機會，由此導(dǎo)致的各種糖尿病并發(fā)癥也快速上升，給患者的健康帶來嚴(yán)重的威脅，給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病的防治已成為重要的公共衛(wèi)生問題。為此，天津市出臺了《天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目工作指南》，并開展了糖尿病、高血壓病等慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理工作。天津市小白樓街地處天津經(jīng)濟(jì)文化中心，糖尿病患病人數(shù)也呈現(xiàn)逐年增加趨勢，作為小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名社區(qū)醫(yī)生，筆者參與了本社區(qū)的糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理工作，下面將近1年內(nèi)本社區(qū)新建檔的能配合社區(qū)規(guī)范化管理的部分2型糖尿病患者與因某種原因不能配合規(guī)范管理的部分2型糖尿病患者從血糖及相關(guān)臨床指標(biāo)的控制情況、糖尿病相關(guān)的知識知曉情況、生活方式、服藥依從性等方面進(jìn)行回顧性分析，研究2型糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的管理效果，并為今后2型糖尿病患者的社區(qū)規(guī)范化管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2－5月在我中心新建檔同時進(jìn)行體檢，并于2014年3－5月完成年度體檢的部分2型糖尿病患者96例作為研究對象，所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男51例，女45例，年齡35～72歲，2型糖尿病病程均在2年以上，無惡性腫瘤，無其他嚴(yán)重急慢性疾病。將其中50例能積極配合糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的患者作為規(guī)范管理組，將剩余46例因某些原因不能配合規(guī)范管理的患者作為非規(guī)范管理組，與規(guī)范管理組進(jìn)行對照分析，兩組患者的年齡、性別、血糖值、病程、糖尿病相關(guān)知識知曉情況、生活方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方式

1.2.1 非規(guī)范管理組建立個人檔案，進(jìn)行全面體檢，填寫糖尿病相關(guān)知識問答表，并記錄患者的一般情況、既往史、家族史、血糖情況、用藥情況、飲食及運動等情況，進(jìn)行常規(guī)藥物治療，此后每年進(jìn)行1次年度體檢，同時記錄以上情況并填寫糖尿病相關(guān)知識問答表。不定期對患者進(jìn)行健康講座，講授相關(guān)糖尿病預(yù)防與治療的知識，發(fā)放糖尿病宣傳資料，患者以自學(xué)為主，并可向醫(yī)務(wù)人員咨詢。宣傳資料包括糖尿病基本知識、飲食及運動治療、藥物治療、血糖自我監(jiān)測等。

1.2.2 規(guī)范管理組在非規(guī)范管理組的基礎(chǔ)上，采取以下規(guī)范化管理措施：（1）定期隨訪。由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等人員組成社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊，按本街道的居委會劃分糖尿病健康管理小組，定期分別對本街道各居委會中建立檔案并能配合規(guī)范化管理的糖尿病患者（其中包括本次研究的規(guī)范管理組患者）進(jìn)行隨訪，包括至少每3個月進(jìn)行1次面對面的隨訪，可以以門診隨訪或定期預(yù)約入戶的方式進(jìn)行，每次隨訪記錄包括指血血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體重、近期癥狀、體征、并發(fā)癥、用藥情況、飲食及運動情況等，另外至少每半年測1次血脂。對血糖不穩(wěn)定的患者，如某次隨訪測量血糖值偏高，結(jié)合其個體用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，并于2周內(nèi)追加隨訪測血糖1次或者以電話形式進(jìn)行追加隨訪。實施團(tuán)隊管理的同時還可以借助隨訪的機會對糖尿病患者進(jìn)行較為全面的糖尿病相關(guān)知識強化教育，患者可以逐步掌握較系統(tǒng)的疾病知識和自我護(hù)理技能，同時能較以往更加方便地與管理團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系及交流，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，減少病情波動，從而改善患者的生活質(zhì)量。（2）健康教育。由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成健康教育小組，通過與居委會合作等方式定期開展糖尿病健康教育知識講座，每月依實際情況組織1～2次，講解有關(guān)糖尿病的基本概念，“五駕馬車”的治療理論，內(nèi)容包括糖尿病的危險因素與預(yù)防、如何自我監(jiān)測血糖、糖尿病口服藥的用法與不良反應(yīng)、糖尿病的合理飲食、糖尿病運動方式與頻率強度、有關(guān)胰島素的誤區(qū)與用法等。講座結(jié)束后發(fā)放糖尿病健康教育處方、糖尿病防病手冊或糖尿病雜志等。另外社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊還通過社區(qū)宣傳欄展示糖尿病相關(guān)知識圖片，以及通過舉辦義診、電話咨詢熱線等形式來提高糖尿病患者的防治知識，進(jìn)而提高糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理水平。（3）指導(dǎo)用藥。在每次隨訪過程中及患者到中心就診時，社區(qū)醫(yī)生面對面指導(dǎo)患者用藥，監(jiān)督其規(guī)律服藥，向患者說明不可擅自加量及減量，以免發(fā)生嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。同時結(jié)合患者的具體情況，管理患者時注意藥物的合理搭配及個體化用藥［4］，如按每位患者的經(jīng)濟(jì)接受能力、對藥物的反應(yīng)、對服藥次數(shù)的接受情況等選擇調(diào)整不同檔次的藥物，以確保患者的依從性。

1.3 觀察項目 回顧性分析兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度膽固醇及體重指數(shù)在管理前、后的變化情況，并將兩組患者管理后的上述指標(biāo)進(jìn)行對比；同時將兩組患者管理后的相關(guān)情況如合理飲食、規(guī)律運動、疾病認(rèn)知、服藥依從性進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在管理前空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)、糖尿病相關(guān)知識知曉情況、生活方式如飲食及運動情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過1年左右的管理，非規(guī)范管理組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇及體重指數(shù)在管理前、后對比無顯著性差異；規(guī)范管理組患者管理后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白較管理前明顯降低，管理前、后對比P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，并且與非規(guī)范管理組對比，規(guī)范管理組管理后的上述指標(biāo)顯著優(yōu)于非規(guī)范管理組，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）；規(guī)范管理組患者的低密度脂蛋白膽固醇和體重指數(shù)在管理后較管理前有所下降，但管理前、后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與非規(guī)范管理組對比管理后此兩項指標(biāo)的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

非規(guī)范管理組在管理前、后的相關(guān)情況如合理飲食率、規(guī)律運動率、糖尿病相關(guān)知識知曉率、規(guī)律服藥率等變化不大；規(guī)范管理組在管理前、后的上述情況變化顯著，且管理后的上述情況與非規(guī)范管理組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者管理前、后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者管理前、后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：與管理前比較，＊P＜0.05；與非規(guī)范管理組比較，＃P＜0.05。

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表2 兩組患者管理前、后不同觀察項目的變化情況〔n（%）〕

3 討論

2型糖尿病是一種慢性終身性疾病，堅持長期合理有效的管理和治療可以控制血糖，穩(wěn)定病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國糖尿病患者數(shù)量龐大，糖尿病的知曉率、治療率、控制率都非常低。大部分患者對糖尿病知識缺乏知曉、飲食治療不規(guī)范、運動量不大、降糖藥物使用方法不正確等均是造成患者血糖水平長期不能控制在理想水平的主要原因［5］。糖尿病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，“預(yù)防為主，防治結(jié)合”是控制糖尿病的根本方針和策略。

從本次回顧性分析可以看出，經(jīng)過社區(qū)規(guī)范化管理，規(guī)范管理組患者管理前、后的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白有明顯改善，與非規(guī)范管理組對比變化顯著，糖尿病患者對疾病相關(guān)知識的知曉情況呈明顯上升趨勢，開始堅持合理飲食、規(guī)律運動及規(guī)律服藥的人數(shù)明顯增多。本次回顧周期僅為1年，盡管規(guī)范管理組低密度脂蛋白膽固醇及體重指數(shù)在管理后也有所下降，但此兩項指標(biāo)尚未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與管理周期短及管理的深度有關(guān)，提示在今后的規(guī)范化管理中，應(yīng)加強此方面的教育和指導(dǎo)，如在健康教育講座中增加有關(guān)血脂異常、超重和肥胖對糖尿病危害的知識內(nèi)容等，以提高患者對此方面情況的重視程度。

總之，對2型糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理，可促使病情穩(wěn)定，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病患者大多數(shù)時間是在社區(qū)、家庭中度過，糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作的重要任務(wù)。相信隨著管理時間的延長，同時加強管理深度，必將全面改善患者的總體狀況，對糖尿病防治具有重要意義。

［1］ World Health 0rganization.The Threat of Drug Resistance：China Introduces a Six－point Policy Package［EB／OL］.（2011－4－7）［2013－9－5］http／／www.wpro.who.int／china／mediacentre／／releases／20ll／20l10407／en／index.htm1.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）〔J〕.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1－S37.

［3］ 錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔J〕.中國糖尿病雜志，2000，8（1）：5－6.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

［5］ 辛靜，董卉.2型糖尿病患者血糖控制不理想原因分析及健康指導(dǎo)〔J〕.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（6）：58－60.