超聲造影與核磁共振成像對肝細胞癌診斷價值的對比研究

張小紅

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一。約有85% ～90%合并肝硬化，其中90%左右為乙型肝炎后肝硬化［1］。由于早期肝癌的治療效果顯著，患者預后良好，因此早期肝癌的診斷一直是肝膽外科學及影像學的研究重點。

近年來，隨著功能影像技術的蓬勃發展，在肝局灶性病變(focal liver lesion，FLL)的鑒別診斷方面積累了大量的臨床經驗，增強CT(CECT)和增強MRI(CEMRI)在FLL的診斷上被認為是影像學的金標準［2］。超聲造影(CEUS)作為新興的檢查技術，有必要將其與增強CT和MRI進行深入系統的比較，以更好的發揮各自優勢及互補作用。

本研究的目的是評估CEUS和CEMRI在FLL患者中檢出HCC的能力，分析兩者的特點及互補性，提高HCC早期診斷能力。

1 資料和方法

1．1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月在山西省人民醫院就診的106例肝局灶病變的患者。其中男61例，女45例，年齡29～85歲，平均58．2歲。病例納入標準:a)患者于1個月內進行了腹部CEUS和MR兩項檢查;b)CEUS和MR發現FLL;c)檢查前患者未接受肝臟病灶的手術或介入治療;d)病灶獲得組織病理學診斷或通過綜合臨床資料、實驗室生化資料、典型影像學表現及至少一年的隨訪獲得良惡性最終診斷(病灶大小不變或變小、消失診斷為良性，病灶增大診斷為惡性)。

1．2 儀器與方法

1．2．1 超聲造影 采用 SIEMENS公司Acuson Sequoia 512、PHILIPS公司IU22彩色多普勒超聲儀，造影劑使用意大利Bracco公司的六氟化硫微泡造影劑(SonoVue，聲諾維)，造影前使用5 mL生理鹽水與造影劑凍干粉震蕩搖勻成混懸液。首先，常規超聲檢查確認FLL，觀察其位置、大小、形態、內部回聲及血流狀況。固定探頭位置，經肘靜脈團注造影劑混懸液2．4 mL，5 mL生理鹽水沖管。啟動造影模式 ，仔細觀察病灶在動脈期(團注造影劑后10～20 s到30～45 s)、門脈期(團注造影劑后30～45 s到120 s)和延遲期(＞120 s)造影表現，并與鄰近肝組織比較，連續觀察5 min以上，存儲病灶動態增強圖像。

1．2．2 核磁檢查 采用德國SIEMENS AVANT0 1．5T超導型磁共振成像系統及體部多通道相控陣線圈，造影劑使用德國先靈公司的釓噴酸葡胺注射液(Magnevist Gd-DTPA，馬根維)。首先常規平掃，掃描序列包括橫斷面脂肪抑制梯度回波T1加權(T1WI)、橫斷面快速恢復快速自旋回波T2加權(T2WI)。之后進行橫斷面脂肪抑制T1WI肝臟三維容積超快速多期動態增強成像，經肘靜脈注入造影劑Gd-DTPA，劑量0．2 mmol/kg體重，速率2．0～3．0 mL/s，20 mL生理鹽水沖管。分別于注射后20～25 s，70～90 s，180 s行屏氣多回合增強掃描。掃描完成后將所有數據傳至工作站。觀察病灶在快速動態增強掃描各期的強化特點及規律，并與周圍肝組織對比將病灶分為高信號、等信號、低信號。

1．3 圖像分析

CEUS與MRI的診斷分別由一名有經驗的專科醫師在了解病史但不了解最終診斷的情況下進行。增強檢查中，CEUS、CEMRI對HCC診斷依賴于典型的增強模式:即“快進快出”的特點，表現為動脈期高增強(高信號)，門靜脈期或延遲期低增強(低信號)。

1．4 統計學方法

應用SPSS17．0統計學分析軟件。將兩種影像檢查結果與“標準診斷”對照，計算CEUS與MRI判斷病灶良惡性的敏感度、特異度，陽性和陰性預測值(PPV和NPV)，準確度，差異比較采用χ2檢驗;比較ROC曲線，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗;兩種影像檢查方法的一致性評價采用Kappa檢驗，當0．6≤Kappa≤1．0 表示一致性較好;0．4≤Kappa＜0．6 表示一致性尚可;Kappa＜0．4表示一致性較差。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

106例FLL患者中，41例經手術/穿刺，65例結合“診斷標準”獲得最終診斷。其中HCC 66例，54例單發，12例多發(≥2個)，病灶平均直徑1．1～10．0 cm。HCC 中，12 例為乙肝，5例為丙肝，49例為肝硬化。106例中，CEUS診斷HCC 56例，MRI診斷HCC 63例。

CEUS 10例漏診的HCC，病灶于動脈相未顯示高增強或延遲相未消退。MRI 3例漏診的HCC，病灶于動脈相未顯示高增強。這些病灶經組織病理學診斷為中分化或高分化 HCC。CEUS誤診的病灶中7例被MRI正確診斷。CEUS 4例和MRI 1例誤診的HCC組織病理學診斷為不典型增生結節、局灶性增生結節、腺瘤、海綿狀血管瘤和富血供轉移瘤。

CEUS和MRI對FLL良惡性病灶的診斷效能(見表1)及診斷HCC的ROC曲線分析(見圖1)。

表1 CEUS和MRI對FLL良惡性病灶的診斷效能

MRI診斷HCC的敏感性、特異性、準確率、陽性及陰性預測值均高于CEUS，但統計學檢驗無差異(P＞0．05);兩種檢查方法有很好的一致性k=0．714(P＜0．001)。ROC曲線面積 MRI(0．957)高于 CEUS(0．844)，兩者間有統計學意義(Z=3．191，P=0．001)。

圖1 CEUS與MRI診斷HCC的ROC曲線分析

3 討論

FLL的良惡性鑒別診斷在臨床上極為重要，決定患者的治療方案。隨著醫學影像技術的發展，通過CEUS、CECT、CEMRI早期診斷HCC并得到及時治療成為可能。

肝臟是由肝動脈及門靜脈雙重血供，且以門靜脈供血為主。肝內病變由良性到惡性的發展過程中，病灶血供由門靜脈為主演變為由肝動脈為主，所以HCC以肝動脈供血為主，門靜脈參與供血的比例很小。此外，HCC的瘤內血供還與瘤體的分化程度有關，癌細胞分化較好，門靜脈供血較多，癌細胞分化越差，肝動脈供血越多，門脈供血越少。病理上FLL良惡性病灶內不同血供特征是CEUS和CEMRI出現不同增強模式的基礎，也是鑒別診斷的關鍵。

近幾年來，新一代微泡超聲造影劑及和超聲造影技術在FLL診斷中有重要的作用。這項利用造影劑微氣泡的良好穩定性和非線性特性，在不破壞微氣泡的條件下，在最大限度提取造影劑產生的諧波成分的同時消除組織回波的線性基波成分，從而做到增強造影劑的分辨，改善與組織間的對比，真正做到微血管CEUS增強，可以實時觀察病灶與周圍肝實質血流灌注及退出的全過程，更好地區分肝臟血流灌注的各個時相，有助于更準確地判斷病灶的血供特點。對FLL不僅可較準確地做出定性診斷，甚至有可能反映病變組織的病理分化狀況。CEUS動脈期可以觀察病灶血流分布特點及豐富程度，門靜脈期和延遲期用于病灶鑒別良惡性。HCC的CEUS表現:多數病灶表現典型為“快進快出”，即動脈期快速增強，門脈期及延遲期呈低增強;部分病灶表現為“快進同出”，即動脈期增強，延遲期病灶增強程度與周圍肝實質近似，具有此類不典型表現的腫瘤多為高分化HCC。依據EFSUMB指南，若將具有典型的CEUS增強模式“快進快出”作為CEUS診斷HCC的標準，研究發現97%以上的病例符合這種表現 。王文平等研究 CEUS診斷HCC的敏感性、特異性、準確性分別為94%、89%及92%。但也有兩項研究中顯示準確性稍稍減低，在75% ～80%間［3］。另有研究顯示，90．3%的慢性肝病患者結節有典型的HCC動脈增強，但僅69．3% 表現延遲相消退［4］，這樣，依據指南僅僅有69．3%的病例可以通過CEUS診斷。本研究顯示，CEUS診斷敏感性(78．8%)，特異性(90．0%)，準確率(83．0%)與近期研究相似。10例漏診病例病理提示為中、高分化HCC，考慮漏診，可能與腫瘤自身血管病理特點有關。

MRI在評估FLL方面具有重要的作用，被認為是診斷FLL的影像技術金標準。常規MRI平掃檢出率約為70%～80%，加用CEMRI可以使檢出率達90%以上，目前CEMRI已成為肝臟占位性病變的常規檢查方法。MRI數字減影技術可以利用后處理工作站數字減影軟件，將動態增強掃描三期原始數據分別與平掃進行數字減影，所得到的圖像消除了病灶平掃時的高信號，反映了病變真實的強化表現，能更好的判斷HCC在動脈期的強化特點，對FLL的檢出和定性診斷尤為重要。然而，單一CEMRI對于HCC的診斷率并不十分理想，必須結合MRI平掃才有助于HCC的診斷。研究顯示，兩者結合在診斷直徑1～2 cm病灶時敏感性大大提高達92%，而單一CEMRI只有50%。本研究結果顯示，MRI平掃結合增強掃描正確地診斷了被CEUS誤診的7例HCC，MRI診斷HCC敏感性93．9%，特異性97．5%，準確率95．3%，與文獻報道一致。CEMRI典型的HCC表現為動脈期明顯強化，門脈期強化不同程度減退，延遲期與肝臟相比呈低信號。雖然大部分HCC表現為典型的強化模式，但由于少數腫瘤血供狀況不同或在其發展的過程中血供形式發生變化，會出現少數病變強化方式的改變，表現為“同病異影”或“異病同影”，如肝硬化時可有高達13%的HCC與發育異常結節有相同表現，而難于鑒別 。本組研究中，3例漏診病例及1例誤診病例均合并肝硬化，且結節均＜1．5 cm，其中3例為高分化，另1例為中分化。

本研究比較了CEUS與MRI對HCC的診斷效能。結果顯示，MRI對于 HCC 的敏感度(93．9%)、特異度(97．5%)及準確率(95．3%)均高于 CEUS 敏感度(78．8%)、特異度(95．6%)及準確率(83．0%)，雖然之間差異無統計學意義，但ROC分析中AUC分別為0．957(MRI)和0．844(CEUS)，且兩者間差異有統計學意義(Z=3．191，P=0．001)，提示 MRI對 HCC 診斷能力優于CEUS。兩種檢查方法采用 kappa檢驗K=0．714(P＜0．001)，說明CEUS與MRI在診斷HCC時有很好的相關性，提示CEUS也可以成為篩查HCC比較理想的檢查手段。

本研究存在局限性。本組中僅41例經組織病理學獲得診斷。對于良性病灶，特別是有典型增強模式的如局灶性增生結節或血管瘤等，MRI的診斷可作為金標準。其次，由于是回顧性研究，其中多數患者檢查了甲胎蛋白，部分明顯增高，存在病例選擇的偏倚，提高了兩種檢查尤其是MRI的敏感性，加大了兩者診斷準確性間的差別。

總之，雖然MRI依然是診斷肝臟腫瘤最可信的影像學診斷方法，但CEUS診斷HCC的敏感度和特異度也是比較滿意的，因此建議在FLL病變的診斷上，CEUS可以作為FLL的初步篩查手段 ，因為這種影像技術具有安全、有效及耐受性好的優點，而且與CT或MRI比較價格便宜，患者易于接受。

［1］ 姚光弼．臨床肝臟病學［M］．上海:上海科學技術出版社，2004．

［2］ Gomaa AI，Khan SA，Leen EL，Waked I，Taylor-Robinson SD．Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma［J］．World J Gastroenterol，2009，15(11):1301-1314．

［3］ Sporea I，Badea R，Martie A，et al．Contrast Enhanced Ultrasound for the Evaluation of Focal Liver Lesions in Daily Practice．A Multicentre Study［J］．Medical Ultrasonography，2012，14(2):95-100．

［4］ Martie A，Sporea I，Sirli R，Popescu A，Danila M．How Often Hepatocellular Carcinoma has a Typical Pattern in Contrast Enhanced Ultrasound Maedica［J］．Maedica(Buchar)，2012，7，236-240．