中醫臨床思維培養研究進展

耿櫻+段安+楊定芳

摘 要 隨著醫療保健行業的發展，對中醫藥教育有了較高的要求，臨床工作需要畢業的中醫學生能有較好中醫臨床思維，以適應實際工作需要。本文就近年來教學中培養中醫臨床思維的理論研究和實踐研究進行歸納總結，旨在尋找教學改革和實踐研究的方向和措施。

關鍵詞 中醫臨床思維 教學改革 教學研究

中圖分類號：R193 文獻標識碼：A

Advances in TCM Clinical Practice Training

GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang

（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）

Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs. This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures.

Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research

中醫學起源于石器時代沿用至今，是經過上千年實踐檢驗的一門臨床學科，是醫療保健衛生行業的重要組成部分之一。中醫臨床思維的培養是臨床運用、推廣中醫診療技術治療疾病的一個重要環節。中醫學生進入臨床后成長的速度和發展程度與個人臨床思維能力有著極大的關系。中醫內科、中醫外科、針灸科等專業臨床課程是中醫學生由步入臨床工作的橋梁課程，是高職高專學生的必修課程，在課程中研究培養中醫臨床思維的方法和實訓體系，對培養學生良好的臨床思維能力、培育優秀的醫學人才起著至關重要的作用。①現就近年來培養中醫臨床思維的教學研究進展述評如下：

1 中醫臨床思維

中醫臨床思維是指在臨床診療過程中，醫生收集疾病信息、分析病因、病機及現階段邪正之間的關系，判斷疾病與證候性質，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導病人生活調養全過程的思維活動，②包括中醫診斷思維、中醫辨證思維、中醫治療思維三個方面。③中醫臨床思維基于中醫基礎理論，強調辨證論治和整體觀念，注重“理-法-方-藥”的思維過程，重視防治結合和因人、因時、因地制宜，側重病、證、癥的整體把握和遣方用藥基本規則在病案個體中的具體應用。

2 專業臨床課程中培養中醫臨床思維的理論研究

文洪認為可以通過哲學原理來加強學生認識、理解、相信中醫理論，有利于培養和鞏固學生中醫臨床思維；④汪悅認為學生的專業思想是否穩固、教學方法、課程設置及課程先后順序對臨床思維的形成都有著或多或少的影響，培養中醫臨床思維應從認清中醫思維本質、調整課程體系、改革教學模式等方面進行教學改革，同時需注重學校和教師的職能作用，加強教師隊伍的建設，最終才能培養出合格的中醫人才；⑤劉洪波認為高職高專在培養中醫臨床思維、實踐技能中應注意“分清病、證、癥的區別與聯系；注重臨床辨證思維的靈活運用與變通；注重思維能力訓練；指導學生在臨床辨證思維中如何抓主癥；注重對學生中醫四診能力的訓練；強調‘因人、因地、因時三因制宜；強調‘同病異治和‘異病同治思想；指導學生臨床組方”7個問題，同時應在實踐學習中不斷鞏固和提高所學知識并妥善加以應用；⑥彭奕華認為培養中醫學生臨床思維能力需要建設一支素質良好的師資隊伍，教學中應積極開展小組授課、病案討論和教學查房、床旁教學等活動；⑦金桂蘭認為中醫臨床思維培養應牢牢把握中醫診療特點，通過加強經典知識培訓，采用案例分析和PBL教學法開展教學等方法，配合運用虛擬現實技術于教學實際，注重培養學生獨立思考、創新思維和能力，增強學生運用中醫思維、中醫手段和方法來分析問題和解決問題的能力，以完成中醫學生核心能力的構建；⑧董海艷認為中醫臨床教學中，除外案例教學法和PBL教學法的使用，各論教學中還應使用多媒體教學和網絡教學，通過選擇虛擬病人或虛擬醫生身份，來陳述病情、尋求診治方案，利用虛擬場景代替實際案例，提高中醫臨床思維能力；⑨羅氏認為在專業臨床課教育中通過構建多樣化的課堂教學、積極開展PBL教學，可以取得良好的培養學生中醫臨床思維的效果；⑩陳氏等通過對100名中醫學生開展新型的臨床帶教方法，強調“病”“證”結合加強學生中醫臨床思維能力訓練，發現此法能拓寬學生思路，提高學生綜合素質，引導學生形成初步的臨床思維模式，本法對帶教老師的專業能力和綜合素質有較高要求，需要對教師進行專業培訓，并在年度總結、專家督導的基礎上不斷修正、完善教學法體系； 張氏等認為學生臨床思維的培養和實踐技能的培訓貫穿理論教學及臨床實踐全過程，其中，病例討論是提高臨床思維的重要方式，教學查房是培養臨床動手能力的最好途徑，開展專題講座能擴展臨床思維和動手能力； 劉氏認為中醫臨床思維的培養應強調“理、法、方、藥”的培養和實踐，其中關鍵環節在于“方”，即方證合拍，方隨法出，因方遣藥的能力。

3 專業臨床課程中培養中醫臨床思維的教學實踐研究

目前有很多教育者積極開展教育改革研究，中醫臨床思維培養的教學實踐研究已在多門學科開展，主要涉及中醫眼科、 中醫內科、 中醫兒科、 針灸學 等臨床學科。endprint

其中，在教學方法的運用方面取得了較多的實踐經驗，多數研究強調“教學-培訓-考核”整個過程，在教學方法的使用中有著不同的特點和成果。張氏在眼科教學中，強調案例教學法的應用，突出常見病和優勢病種的示范作用，自編教材適應臨床實際工作，推行PBL教學；易氏在中醫兒科教學中積極開展病案討論式教學，同時通過改革教學大綱、強調兒科特色，建立以病機為核心闡釋病證、認識疾病的講授思路，引導學生熟悉兒科常用辨證方法和辨證思路；劉氏改革中醫內科臨床實訓教學，將實訓教學與執業醫師實踐技能考核第一站、第二站內容相結合，開展四診技能、病案書寫能力等方面培訓并進行考核；郭氏等倡導通過“學生面對面接觸病人、采集病史、辨證分析，然后在教師指導下開展討論、擬定治療方案、實施治療、進行隨訪”這一過程培養學生臨床綜合能力； 王茂泓等在理論和實踐教學中開設中醫臨床思維講座，使用臨床思維分析病案，開展教學查房，發現通過以上多種方法綜合實施教學后，學生的中醫臨床思維能力明顯提高，專業思想進一步鞏固，有較好的辨證能力且能根據臨床實際情況選擇不同的辨證模式，認為在病案分析中應選擇典型案例，引導學生分析疾病的病位、病因、病機、病性及診斷和診斷依據，要注意分辨陰證還是陽證、把握病機的演變和目前的關鍵，擬定治療方案； 趙吉平等通過加強病歷書寫訓練培養醫學生掌握不同疾病四診要點、關鍵癥狀、體征、注意事項，培養學生針灸臨床思維；同時越來越多的中醫教育者強調考核體系的使用，上海中醫藥大學眼科教研室設想將Mini-CEX（迷你臨床演練評估）運用于中醫眼科臨床教學，統一考核內容和流程，綜合評估臨床接診、體格檢查、人文醫學、臨床判斷、醫療指導、組織實施和效果、綜合能力。

4 展望

綜上所述，近年來中醫臨床思維的培養在理論、實踐教學中開展了較多的研究，所取得的成果也甚為豐富，主要集中在中醫內科這一學科，其他學科臨床思維培養的研究開展較少?，F階段專業臨床課程教學中，培養中醫臨床思維能力的教學研究存在以下一些問題：研究多為單學科獨立開展，缺乏多學科的綜合性研究；理論研究較多而實踐研究較少；研究人員少而分散；缺乏較多大課題的支持；在實踐研究中對教師綜合素養要求很高，實際工作中的可操作性和可推廣性有待進一步提高。據此，今后的研究應注意以下幾個方面：（1）開展對照組研究，比較不同教學法在培養學生中醫臨床思維中的不同效用；（2）多學者多學科合作，觀察同一教學法在不同學科、區域對培養學生中醫臨床思維能力的作用；（3）加強教師素質培訓；（4）積極開展不同學科臨床思維培養的教學實踐性研究。

注釋

① 楊文卓，程黎明，楊長青，等.加強醫學生臨床思維能力培養和考核是實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2012.4：412-414.

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③ 顏乾麟.關于中醫臨床思維的思考[J].同濟大學學報（醫學版），2010.5：1-2.

④ 文洪，侯云鐸.論哲學對中醫臨床思維培養的指導作用[J].山西中醫學院學報，2011.12：68-69.

⑤ 汪悅，金桂蘭，朱震.淺析培養中醫臨床思維的關鍵要素[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012.12：73-74.

⑥ 劉洪波，肖躍紅，朱永強.中醫高職高專生臨床思維能力和實踐技能培養研究[J].光明中醫，2013.4：843-844.

⑦ 彭奕華，許紅雁.臨床實習中醫學生臨床思維能力培養的思考[J].中華醫學教育雜志，2009.12：104-105，114.

⑧ 金桂蘭，汪悅，孫麗霞，等.醫學生中醫臨床思維能力現狀與培養對策[J].教育論壇，2011.8：123-124.

⑨ 董海艷.中醫臨床思維能力培養的現代方法[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011.6：60-61.

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