經腹入路腹腔鏡下腎盂成形術治療28例腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床觀察

孫建濤 霍慶祥 楊金輝 張寒 魏彭濤 韓興濤

腎盂輸尿管連接部梗阻（UJPO）是泌尿外科常見的上尿路梗阻性疾病，以往治療多采用開放離斷性腎盂成形術（Andson-Hynes術）。近年隨著腹腔鏡技術的發展和成熟，臨床上越來越多地開始采用腹腔鏡下治療UJPO。本院于2008年8月-2012年6月行經腹腹腔鏡下離斷性腎盂成形術治療UPJ0患者28例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男13例，女15例；年齡18～45歲，平均28歲；左側15例，右側13例；9例在體檢時發現腎積水，19例有患側腰部持續性或間歇性脹痛史，其中2例腎積水并發感染，所有患者排除并發腎結石；B超檢查28例均有不同程度腎積水，其中重度積水5例，中度積水18例，輕度積水5例；所有患者術前均行B超、IVU、CTU或MRU檢查明確診斷。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，置入雙腔導尿管。健側臥位，患側抬高60度，采用經腹腔徑路，Veress針穿刺建立氣腹，臍旁2 cm置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下在左（或右）鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點處放置5 mm和12 mm Trocar。沿Told線打開側腹膜，結腸融合筋膜，在腎前融合筋膜層內推結腸，打開腎周筋膜和脂肪囊，顯露腎下極，腎盂、輸尿管上端，充分游離擴張的腎盂及UPJ，必要時游離腎背側下極，仔細觀察引起腎積水的原因。對需做離斷式腎盂成型術者，剪開腎盂，吸盡尿液，減少腹腔污染，暫不離斷腎盂輸尿管連接處，留置腎下極舌形瓣，縱行剪開輸尿管外側1.2 cm。4-0可吸收線在腎盂瓣下角和輸尿管剪開處最低位外翻縫合一針，去除狹窄部，間斷縫合后壁；在腋前線肋緣下穿刺置入自制2.5 mm Trocar用于置入雙J管，預置導絲的F7雙J管再經吻合口放入輸尿管，拔出導絲；雙J管下端達膀胱，上端至腎盂；距腎實質1.5 cm剪去擴張腎盂，連續吻合腎盂輸尿管前壁和上方腎盂切口，腎周放置引流管。術后1～2個月經膀胱鏡取出雙J管。術后半年、1年、2年、3年復查B超、IVU或MRU。

2 結果

28例患者均行經腹入路腹腔鏡下離斷性腎盂成形術，無中轉開放，手術時間85～160 min，平均125 min；術中出血量20～60 mL，平均32 mL；術后3～5 d拔出引流管，術后住院時間6～9 d，平均7.2 d。術后均無腹腔感染、無腸粘連、無尿瘺等嚴重并發癥發生；隨訪6～36個月，平均18個月，腰痛癥狀消失；B超、IVU或MRU復查23例緩解，5例腎積水減輕。

3 討論

傳統的開放離斷性腎盂成形術，即Anderson Hynes術一直是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的金標準[1]，因療效可靠被廣泛推廣應用。1993年Schuessler[2]首先報告5例腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術后，之后這一微創手術得到了快速發展和普及。在美國，1998年全國腎盂輸尿管連接部梗阻患者中僅有15.3%接受了腹腔鏡下腎盂成形術，而到2009年這一比例增加到55.3%[3]。在國內，腹腔鏡下腎盂成形術自90年代末開始應用于臨床，因手術微創美觀、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、臨床療效可靠受到推崇。目前腹腔鏡下腎盂成形術正在成為新的治療腎盂輸尿管連接部狹窄的金標準。但腹腔鏡下腎盂輸尿管重建需要裁剪腎盂、輸尿管，縫合重建腎盂輸尿管連續性、放置雙J管等操作技術較傳統開放手術困難，手術時間長，技術要求較高，一定程度上限制了其推廣應用[4]。

近年來，隨著腹腔鏡培訓的系統化和規范化，腹腔鏡設備的不斷完善，腹腔鏡下腎盂成形術越來越普及。在我國，采用后腹腔入路進行腎盂成形術的較多，可能跟以下優勢有關：（1）后腹腔途徑對腹腔臟器干擾少，不易損傷腹腔內臟器，術后恢復快；（2）CO2吸收少，高碳酸血癥并發癥少；（3）術后即使出現吻合口漏尿也不會進入腹腔，而經腹腔途經，如果吻合口漏尿則可能出現化學性腹膜炎，干擾腸道功能。但經腹腔入路腹腔鏡手術在國外更為廣泛應用，其歷史更長，技術更為成熟。Papalia等[5]認為經腹腔入路腹腔鏡手術視野開闊，暴露充分，解剖標志明確，操作空間大，縫合簡單易于操作，可縮短手術時間，減少術中出血和并發癥的發生。綜合比較，筆者認為經腹腔入路更適合初學者。因此筆者采用經腹腔入路行腹腔鏡下腎盂成形術，本組28例患者均經腹腔途徑，全部手術均獲成功。術后均無腹腔感染、無腸粘連、無尿瘺發生。

對于腹腔鏡下離斷式腎盂成形術，根據筆者經驗并結合文獻學習，認為：（1）對于腎迷走血管壓迫造成的UPJO，先觀察其供血范圍。如供血范圍很小，可通過離斷血管、粘連松解觀察UPJ0能否解除，如不能解除，應行離斷式腎盂成形；（2）當腎盂輸尿管連接部發育異常、狹窄，蠕動波不能正常通過，應行離斷式腎盂成形術；（3）手術時應充分暴露腎盂，避免損傷腎后段動脈，造成部分腎功能喪失；避免過度游離近端輸尿管，引起缺血，造成術后再狹窄；（4）避免腎盂輸尿管吻合時發生扭曲，裁剪腎盂時先保留腎盂下方使腎盂輸尿管不完全離斷，然后劈開輸尿管狹窄段至其下1.0～2 cm，腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角縫合固定后再離斷腎盂，去除梗阻段，可避免吻合口扭曲[6]。

在重建腎盂輸尿管連續性時，筆者采用間斷加連續吻合的改良方法重建腎孟輸尿管連接部，結果顯示手術時間明顯縮短，術后無吻合口漏和狹窄發生。筆者在吻合腎盂輸尿管連接部時，先縫合腎盂舌形瓣最低點與剪開輸尿管最低點，然后在對稱部位縫合一針，防止造成吻合口狹窄和扭曲，間斷縫合后壁，放入雙J管，再連續吻合前壁，采用間斷加連續吻合重建腎盂輸尿管吻合的方法，加快縫合速度，縮短了手術時間，而且由于腎盂裁剪，外形恢復更為滿意。除了以上優勢外，腹腔鏡下操作還有以下優勢：（1）分離腎下極和擴張的腎盂時，因腹腔鏡的放大作用，能精確地觀察腎臟迷走血管的供血范圍，有助于判斷是否保留腎迷走血管；（2）腹腔鏡的放大作用有利于精細縫合，準確對位，減少術后吻合口尿瘺和再狹窄；（3）手術創傷小，術后恢復快，腹壁美觀；（4）鏡下手術比開放手術更能保護機體的免疫機制，減少術后感染引起的腎孟輸尿管吻合口再狹窄[7-8]。在放置雙J管時，筆者采用自制的2.5 mm Trocar作為引導，先將末端放置吻合口遠端，然后順其放入已內置斑馬導絲的F7雙J管，自尿管灌注亞甲藍，吻合口見返流藍色液體后證實到位，再用雙鉗交替法將上端放入腎盂，此法與Chen等[9]的革新技術類似，具有速度快、操作簡單、減少吻合口撕裂的優勢。在放置雙J管技巧上，國外有報道先將腎盂固定至腹壁上，然后放置或術前逆行預置雙J管，均有其優點[10-11]。本組28例均經腹腔途徑完成，相對后腹腔徑路可獲得較大的手術空間和視野，易辨認各相關臟器的解剖關系，結果并未增加損傷腹腔臟器的機會，而且有利于腹腔鏡下雙J管的放置，節省手術時間。

總之，UPJO是腎積水的常見原因之一，開放離斷性腎盂成形術因適應證廣、遠期效果好仍是治療UPJO的金標準，但因手術損傷較大，使越來越多的泌尿外科醫生和患者選擇更加微創的腹腔鏡下治療。隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腔鏡下離斷性腎盂成形術已成為趨勢，成為新的標準術式。經腹入路離斷性腎盂成形術操作相對簡單，療效確切。相信隨著腹腔鏡技術的進一步發展和完善，腹腔鏡下離斷性腎盂成形術有廣泛的臨床應用前景。

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