重癥腦梗死患者的早期識別與護理

邵慧 劉美玲

重癥腦梗死是由于大腦中動脈起始部或頸內動脈遠端閉塞后，出現大腦中動脈供血區腦組織的完全性梗死，其早期的病死率可接近80%，故又稱為惡性大腦中動脈區腦梗死，故對其早期識別、及時診斷并給予積極有效的治療措施，對提高搶救成功率、改善預后有著極其重要的臨床意義[1]。選擇本院神經內科2009年7月-2011年11月收治的重癥腦梗死典型病例8例進行回顧性分析，發現由于護士掌握了臨床早期識別信號，配以及時有效的護理，大大提高了搶救成功率。現將重癥腦梗死患者的早期識別與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例腦梗死患者的診斷標準均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議通過的腦血管病分類診斷標準，年齡44～86歲，平均74.75歲；男5例，女3例；經頭顱CT確診3例，MRI確診5例；入院距發病時間2～720 h，平均138 h。既往有糖尿病史2例，高血壓病史5例，腦梗死病史4例，腦出血病史2例，冠心病史3例，房顫病史1例。臨床表現：意識障礙5例，言語障礙4例，面癱2例，吞咽障礙3例，肢體運動障礙3例，眩暈3例，繼發性癲癇2例，雙側巴賓斯基征陽性3例、單側巴賓斯基征陽性2例、雙側巴賓斯基征可疑陽性1例，尿失禁5例。主要并發癥：上消化道出血2例、肺部感染3例、呼吸衰竭2例、心律失常2例、電解質紊亂2例、腎功能不全1例、泌尿系感染1例、壓瘡1例（自帶）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性調查的方法，對8例重癥腦梗死患者采取統一調查表，包括患者的年齡、性別、診斷、檢查、臨床表現、治療、病情轉歸等。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 病情觀察 由于重癥腦梗死患者病情重、癥狀多、病情變化快，往往伴有不同程度的意識、瞳孔改變。因此，每個神經內科的護士均應熟練掌握神經內科護理常規，在此基礎上掌握重癥腦梗死的早期識別信號：（1）發病后即有意識障礙，即使意識障礙為一過性，也提示發生病變的血管大，靠近主干，導致腦組織在短時間內血流快速減少，超過了腦的代謝應激能力；（2）發病后短時間內或48 h病情進展，提示血管管壁病變明顯，可能有狹窄存在；（3）多數患者伴有頭疼、嘔吐，為顱內壓增高的表現；（4）早期發生眼球凝視，也是提示大面積梗死的特征之一；（5）心房顫動者發生的腦梗死多為大面積腦梗死；（6）24 h內即可出現影像學改變；（7）神經功能缺損評分>20分者[1]。護士在臨床護理中，發現上述任何情況之一，都要及時通知醫生。

1.2.2.2 血糖的監測與控制 約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利[2]，而重癥腦梗死患者因應激反應和分解代謝增加等因素導致血糖水平異常升高，加之早期腸內營養使以往的進食方式發生改變，病前的血糖控制措施不得不中斷等因素，使血糖控制更加復雜[3]。嚴格控制急性缺血性腦卒中患者血糖水平可降低肺部感染率和病死率[4]。在本組病例中有2例存在糖尿病史，均留置胃管，采用腸內營養。在腸內營養期間，應根據醫囑監測血糖，根據血糖結果應用降糖藥控制血糖等，同時注意低血糖的癥狀如：饑餓感、出冷汗、心悸、意識障礙加重等。

1.2.2.3 營養支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持[5]。能經口進食的鼓勵經口進食，吞咽障礙及經口進食嗆咳的可進食黏稠流質，經口進食不能滿足營養需要的，以及意識障礙的應及早給予鼻飼流質，以滿足營養需要。

1.2.2.4 完善基礎護理 重癥腦梗死患者因為年老體弱，加上長期臥床，所以普遍抵抗力較低，極易發生各種并發癥，而導致病情加重甚至惡化。為保證重癥腦梗死患者的臨床療效，應完善相關基礎護理工作[6]。具體措施如下。

（1）體位：合適的體位可以預防肢體畸形、攣縮、足下垂、肌肉萎縮、壓瘡以及因墜積性充血發生的支氣管肺炎等并發癥[7]。在急性期臥床期間患者因病情不穩定，常有驟然變化和意外發生，要經常變換體位，并保持肢體功能位。

（2）大小便的護理：由于患者長期臥床，腸蠕動緩慢，容易引起便秘，應保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑，如開塞露等，避免因用力排便導致的血壓驟升而加重病情；小便失禁者，應保持會陰部清潔、干燥，及時更換尿布，或應用接尿器等，為便于記錄24 h尿量和防止尿液對皮膚的侵害或尿潴留的患者，必要時短期內留置導尿。留置尿管的患者應執行常規護理，如：觀察尿液的顏色、量、性狀，定期尿常規檢查，保持通常等。

（3）皮膚護理：由于本組病例平均年齡74.75歲，其中4例為80歲以上的，意識障礙5例，尿失禁5例，肢體運動障礙3例，自帶壓瘡1例，所以應加強皮膚護理。應根據壓瘡評分情況采取相應的措施，如：應用氣墊床，視局部受壓情況進行翻身按摩，翻身時應避免拖、拉、拽，保持肢體的功能位及床單位清潔整齊，保持皮膚清潔干燥，每日按摩周身皮膚，改善全身營養狀況等。對自帶的壓瘡，采取長效抗菌劑和無機誘導活性敷料進行綜合處理。

（4）呼吸道管理：意識障礙、吞咽困難患者由于吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸中樞抑制，呼吸運動減弱，易造成口鼻異物或嘔吐物誤吸，大量細菌進入呼吸道導致吸入性肺炎[8]。給予定時翻身拍背、協助排痰，必要時機械吸痰，保持呼吸道通暢。吞咽障礙的患者，指導進食黏稠食物，進食宜緩慢；意識清楚的患者指導有效咳嗽、咳痰，意識障礙的患者，頭偏向一側。兩者床邊均備吸引器，防止誤吸。

（5）口腔護理：老年人機體抵抗力減弱，唾液腺分泌減少，溶菌酶殺菌作用下降，為口腔內細菌的大量繁殖造成了有利的條件，這不僅容易發生口臭及口腔炎，影響食欲及消化功能，還可以導致腮腺炎、呼吸道感染等并發癥[9]。所以應根據口腔pH值選擇合適的口腔擦洗夜，給予2次/d的口腔護理。

1.2.2.5 健康教育 健康教育是通過信息傳播及行為干預，幫助患者掌握疾病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的系統教育活動[10]。有效地對腦梗死患者進行健康教育，可減少腦梗死的復發，恢復語言及患肢功能，能使患者獲得疾病相應知識，改掉不良生活習慣，增強保健意識，提高生活質量。采取各種方式，如：板報、書籍、教育處方、集體講解、一對一講解等向患者及家屬說明腦梗死的病因、治療方案、預后、保健、飲食、大小便護理、肢體及語言康復等知識。

1.2.2.6 觀察藥物效果與不良反應 護理人員應熟知藥物的作用和不良反應，做好用藥效果和不良反應的觀察。擴血管藥物注意監測血壓；溶栓降纖期間監測凝血時間和凝血酶原時間以及觀察神經系統功能，注意有無出血傾向等；輸入甘露醇時觀察尿量、尿色，如有異常及時匯報處理；應用降糖藥物注意監測血糖，防止低血糖等。

1.2.2.7 康復護理 在患者病情穩定，心理狀態良好時，及早進行癱瘓肢體的主被動功能鍛煉以降低致殘率。吞咽障礙可引起營養不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡，故早期給予重視，進行早期護理干預。住院期間采用康復治療儀、吞咽治療儀、手法康復等，進行關節活動、肌力訓練、體位轉移、日常生活活動訓練、吞咽訓練，并鼓勵患者積極參與。恢復期采用出院后連續護理。

2 結果

8例患者中7例好轉出院，其神經系統的定位癥狀與體征均有不同程度的減輕，進入恢復期康復階段，患者及家屬能掌握出院后康復訓練方法及相關知識；1例經積極搶救，病情曾一度好轉，但由于家屬的不配合治療和搶救，最終因多臟器衰竭自動出院。好轉出院的7例患者實行出院后連續護理干預。

3 討論

3.1 通過細微變化進行病情觀察，早期識別重癥腦梗死的信號 對重癥腦梗死患者進行早期識別，及時診斷，給予積極有效地治療措施，可以提高搶救成功率，改善預后[11]。臨床護士應運用專科知識，通過細微變化，早期識別信號，如：意識障礙是否進行性加重，有無頭痛、嘔吐、眼球凝視或48 h時內病情進展加重，有無房顫病史等，運用早期識別重癥腦梗死的手段，及時采取干預措施。在本組病例中，1例入院次日晚間，護士在巡視病房時發現患者雙眼向左凝視，及時通知醫師行頭顱MRI檢查為左側顳葉急性小腦梗死，積極采取有效的治療措施，最終好轉出院。

3.2 運用評判性思維模式，綜合觀察病情，預防護理并發癥 重癥腦梗死因其梗死部位、梗死灶大小以及以往病史的不同，往往伴有不同程度的意識障礙、言語障礙、精神異常等，為臨床護士判斷病情增加了難度。特別是容易混淆的癥狀、體征，需要護士具有較高的洞察力，并運用評判性思維模式，綜合進行病情觀察，并實施個性化護理。如本組1例患者，日間靜滴20%甘露醇時出現大汗，責任護士在第一時間通知值班醫師，醫囑改用甘油果糖脫水降顱壓后未再出現大汗癥狀，考慮患者原有冠心病史，快速輸入甘露醇后引起心臟負擔加重導致。由于護士及時發現，避免了心衰的發生。另有5例患者也是由于護士在病情觀察中，重視了患者的主訴，預見可能出現的問題，及時采取了干預措施。認為神經科護士在護理工作中應運用評判性思維模式，克服先入為主的慣性思維模式，對病情進行綜合觀察分析，從而預防護理并發癥。

3.3 心理護理不容忽視 由于重癥腦梗死患者病情重，病程長，恢復慢，并發癥多，多存在這樣或那樣的消極心理反應，對治療效果持懷疑態度，對康復更是信心不足，這種心態勢必影響治療效果。通過心理干預給予及時地排解，可以有效地促進患者的康復[11]。在查閱本組病例時并未發現對心理狀態的評估。1例患者，年僅44歲就患上兩側小腦半球梗塞，且病情進行性加重，出現意識障礙，盡管經搶救最終神志轉清，好轉出院。筆者考慮，此類患者，正當壯年，上有老下有小，疾病卻如此重，出現心理問題的可能性非常大，但護士并未對其進行評估和護理。筆者認為在臨床護理工作中，不應只注重病情觀察、滿足生活需要和治療工作，心理護理同樣不容忽視。

3.4 強化健康教育，促進健康行為 目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h內或6 h內[12]。對于有溶栓適應證的患者，如果在有效時間內入院，啟動溶栓綠色通道，以最早最快的速度為患者贏得生機，從而提高生活質量[13-14]。本組8例患者入院距起病時間2 h～30 d不等，平均138 h，只有2例在時間窗內就診，盡管入院時已出現意識障礙，但由于就診及時，最終神志轉清，好轉出院。另有3例患者入院時既存在肺部感染，1例自帶壓瘡，筆者認為患者及家屬之所以就診意識淡薄，出現肺部感染和褥瘡，除了與家屬的照顧能力有關外，還與相關知識缺乏有關，所以應強化健康教育，促進健康行為，出院后通過電話隨訪實施連續護理干預。

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