社會保險知識問答（五）

可申報的門診慢性病病種有哪些？

答：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫調劑治療、甲亢、系統性紅斑狼瘡、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、再生障礙性貧血、精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）。

具備申報門診慢性病資格的中區直駐邕單位職工基本醫療保險定點醫療機構有哪些？

答：廣西醫科大學第一附屬醫院、廣西壯族自治區人民醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、廣西醫科大學附屬腫瘤醫院、廣西壯族自治區江濱醫院、廣西壯族自治區民族醫院、解放軍第三○三醫院、廣西壯族自治區工人醫院、廣西壯族自治區婦幼保健院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院、南寧市第一人民醫院、南寧市第二人民醫院、南寧市第三人民醫院、南寧市第四人民醫院（只可申報慢性肝炎治療鞏固期和肝硬化〈失代償期〉）、南寧市第五人民醫院、廣西壯族自治區皮膚病醫院（只可申報銀屑病），廣西壯族自治區人民醫院星湖門診部、廣西壯族自治區人民醫院一分院、南寧市福利醫院（只可申報精神病〈限于精神分裂癥、偏執性精神障礙〉、中國人民武裝警察部隊廣西總隊醫院。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病如何申報？

答：（1）參保人員在上述三級定點醫院或專科醫院醫保科申請并填寫慢性病審批表。

（2）備齊以下材料（均要由醫院專科醫師簽名確認）：

①代辦醫院出具的疾病診斷證明書；②患者近期有關病史的小結性資料（包括習慣用藥及用量），有關臨床化驗單和輔助檢查單（可提供復印件，但必須有醫院蓋章）；③將慢性病審批表及備齊的材料由醫院醫保科送交至自治區社保局，由有關門診慢性病評審專家評審；④一位參保人員最多申報三種門診慢性病。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員如何享受門診慢性病待遇？

答：（1）參保人員在所申報的定點醫院憑門診慢性病治療卡、醫保卡就診取藥，所取藥品或進行的診療項目必須在《慢性病藥品目錄》范圍內，其費用才可累計慢性病起付標準及享受門診慢性病醫療待遇。

（2）門診慢性病每次取藥量不超過14天。

（3）先由個人自付起付標準以下的醫療費用，累計滿起付標準后的藥費進入統籌基金按住院結算辦法支付（普通門診慢性病起付標準為每年600元，各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭〈尿毒癥期〉、器官移植后抗排斥免疫調劑治療不設起付線）。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員如何申報異地門診慢性病？

答：（1）參保人員需辦理異地門診慢性病的，先由單位醫保專管員或本人到自治區社保局醫療保險部辦理異地就診備案手續，同時領取《廣西中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病確認申報審批表》。

（2）參保人員持《廣西中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病確認申報審批表》到所選擇的異地三級定點醫院按有關要求填寫，并備齊相關病種資料。

（3）上述表及相關病種資料備齊后送自治區社保局醫療保險部，由有關門診慢性病評審專家進行評審，評審通過發給異地門診慢性病治療卡。

（4）參保人員在異地醫院看門診慢性病時，必須嚴格執行中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病用藥范圍，超出目錄外藥品費用按自費處理，每次取藥量不能超過14天。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員異地門診慢性病費用如何報銷？

答：（1）不能跨年度報銷。當年的門診慢性病費用必須在當年12月25日以前報銷完畢，逾期者不予報銷。

（2）報銷時需提供的材料：

①門診慢性病費用發票原件（須與普通門診費用分別開具）；

②書寫規范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專門病歷（可提供復印件）；

③門診慢性病費用明細清單（原件）；

④參保人員醫保IC卡、門診慢性病治療卡；

⑤經辦人身份證原件。

（3）不能提供有效門診慢性病費用發票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，不能按慢性病費用審核結算。

哪些人員需要辦理異地就醫手續？

答：（1）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（2）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（3）因公出差、學習、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

異地居住不足3個月的，產生的醫療費用怎么報銷？

答：因公出差、學習、探親、休假臨時（3個月以內、含3個月）在外者，無需辦理異地備案手續。因突發疾病發生醫療費用的參保人員，可由單位出具證明和有關材料申報。其所在單位需在規定的工作日內書面向社保經辦機構報告住院地點和病情。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員如何辦理異地就醫手續？

答：（1）參保人員到自治區社保局醫療保險部領取《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見。

（2）在居住地選擇3家醫院作為定點醫療機構，其中有1家是基層或社區醫療機構。當地未開展基本醫療保險的須選擇公立醫院。

（3）由所選擇定點醫療機構和當地醫療保險經辦機構（縣級以上）確認蓋章（在自治區內異地就醫的參保人員除外）。

（4）送回自治區社保局醫療保險部審核備案。從審核備案確認即日起，參保人員在外定點醫療機構發生的醫療費用可按有關規定申請報銷。

（5）若所選擇的任意一家定點醫療機構有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續。

中區直駐邕單位如何辦理異地就醫手續？endprint

答：參保單位駐外辦事處工作人員或退休后異地安置人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫備案手續。

（1）按個人申報程序填寫完善《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審核登記表》。

（2）單位填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的方式報送自治區社保局醫療保險部。

（3）每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫且下一年度仍繼續在外的參保人員名單填報送自治區社保局醫療保險部。

（4）年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員異地就醫醫療費用報銷需要注意哪些事項？

答：（1）必須在所選擇的定點醫療機構就醫發生的醫療費用才可申請報銷。

（2）異地就醫發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區社保局醫療保險部申請報銷（可委托他人代辦）。

（3）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當年的醫療費用應在當年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發生的醫療費用未能及時在當年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結算標準按次年有關規定執行），逾期不予辦理。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員異地門診醫療費用報銷需要提供哪些材料？

答：（1）所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；（2）發票原件；（3）病歷本；（4）門診費用明細清單（原件）；（5）參保人員本人醫保卡；（6）經辦人身份證（原件）。

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員異地住院醫療費用報銷需要提供哪些材料？

答：（1）所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；（2）發票原件及復印件（提交材料時交復印件，通知報銷時交原件）；（3）病歷本；（4）疾病證明書；（5）出院小結；（6）住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫用材料需醫院注明該材料屬于國產或進口；（7）參保人員本人醫保卡；（8）經辦人身份證（原件）。（注：所提供的就診材料均需蓋有醫院公章）

中區直駐邕單位職工基本醫療保險參保人員如何辦理轉診轉院手續？

答：參保人員根據病情需要自己選擇本級定點醫療機構就診，在本級定點醫療機構間轉診轉院不需辦理轉診轉院手續。轉診轉院的原則是逐級轉診轉院，先區內后區外。

需轉自治區外診治的病人，持轉出醫療機構出具的《中區直駐邕單位職工基本醫療保險轉統籌地區外診治審批表》一式兩份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫保卡，到自治區社保局醫療保險部辦理有關手續。

中區直駐邕單位參保人員哪些情況不予轉診轉院？

答：以下情況不予轉診轉院：

（1）診斷明確且可在本級定點醫療機構治療的或已知轉院后治療效果仍不明確的病人。

（2）已經區外定點醫療機構診治，需繼續定期診治且本級定點醫療機構能診治的病人。

（3）危重病人一般不予轉診轉院，應在就近的定點醫療機構進行搶救、治療；病情穩定后仍需轉院時，按有關規定辦理。

（4）未經自治區本級三級定點醫療機構同意的不予轉自治區以外就醫。

中區直駐邕單位參保人員轉診轉院的醫療費用如何報銷？

答：經批準轉診轉院治療的，發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫醫療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區社保局醫療保險部辦理報銷。

中區直駐邕單位參保人員已辦理異地備案的人員如何辦理轉診轉院？

答：參保人員辦理異地就醫備案后，因病情需要到所選擇的定點醫療機構以外的醫院進一步診治者，應提供所就診的定點醫療機構出具的病情摘要和轉診轉院意見，并報自治區社保局醫療保險部審核。未辦理審核手續者，所發生的醫療費用不予報銷。

（廣西壯族自治區社會保險事業局供稿）endprint