腹腔鏡右半結腸切除術的臨床療效分析

孟繼明 秦長江 李全營 鄭 立 任學群

河南大學淮河醫(yī)院普通外科，河南開封 475000

腹腔鏡右半結腸切除術的臨床療效分析

孟繼明 秦長江 李全營 鄭 立 任學群

河南大學淮河醫(yī)院普通外科，河南開封 475000

目的探討比較腹腔鏡輔助右半結腸切除術和傳統(tǒng)開放性切除手術的療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年10月在河南大學淮河醫(yī)院69例行腹腔鏡右半結腸切除術和同期78例行開腹右半結腸切除術患者的臨床資料。比較兩組臨床資料、手術相關資料、術后近期療效等的差異。結果兩組病人臨床資料間的差異無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組切口長度、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數(shù)，分別為(5.3±0.7)cm,(202.8±16.2)min,(84.8±43.0)mL,(2.5±0.6) d，(10.0±2.0)d，與開腹組相比（21.3±2.5）cm、（168.0±16.6）min、（203.3±35.3）mL、（3.9±0.7）d、（15.9±5.1）d）差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而開腹組清掃淋巴結數(shù)目（12.9±4.5）個，腹腔組清掃淋巴結數(shù)目（16.4±7.6）個，兩組清掃淋巴結數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論應用腹腔鏡輔助右半結腸切除術的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，有利于患者術后的康復和生活質量的提高。

結腸癌;腹腔鏡;右半結腸切除術

目前，腹腔鏡在外科診治領域的應用取得了較大的進步，上個世紀 90年代初期[1-2]，腹腔鏡才應用于結直腸癌的手術治療，隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展和成熟，越來越多的國內(nèi)外學者采用腹腔鏡行結直腸癌根治性手術，取得了較滿意的效果[3]，腹腔鏡逐漸達到了與外科開腹手術相似的治療效果[4]。腹腔鏡右半結腸切除術由于解剖相對復雜，手術范圍大，特別是如果要達到D3根治，手術難度更高,故僅針對腹腔鏡輔助右半結腸切除術的報道在國內(nèi)外均較少[5-6]。該研究選擇2010年1月—2013年10月在河南大學淮河醫(yī)院行腹腔鏡下輔助及傳統(tǒng)開腹右半結腸切除術治療結腸癌147例的臨床資料，以期評價腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術在治療右半結腸癌的安全性和近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡右半結腸切除術(腹腔鏡組)69例,男37例,女22例;年齡22～72歲,平均(55.9±17.8)歲;腫塊位于盲腸、升結腸、結腸肝曲的分別為18、33、18例;術后Dukes分期:A期6例、B期42例、C期21例;癌組織學分型:高分化20例、中分化43例、低分化6例。選擇同期開腹右半結腸切除術(開腹組)78例,男45例,女33例;年齡21～73歲,平均(57.6±18.5)歲;腫塊位于盲腸、升結腸、結腸肝曲的分別為18、36、24例;Dukes分期:A期3例,B期51例,C期24例;癌組織學分型:高分化腺癌23例,中分化腺癌46例,低分化腺癌9例。所有患者均排除姑息性切除、合并急性腸梗阻、腸穿孔或下消化道大出血行急診手術、既往有腹部手術史以和有肝臟轉移灶合并行肝部分切除等。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 兩組病例術前準備相同，術前糾正患者存在的貧血、電解質紊亂等合并癥，控制血糖、血壓在可耐受手術范圍內(nèi)。術前1 d行腸道準備，術中常規(guī)使用第二代頭孢菌素等抗生素。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。取截石位,頭低足高左側傾斜30°，臍上緣10 mm戳孔作為觀察孔，氣腹壓力設定為10～12 mmHg,首先由遠及近全面探查腹腔，手術徑路選擇中間入路，首先沿腸系膜上靜脈方向向上分別解剖并骨骼化回結腸血管、右結腸動靜脈、Helen胃結腸共同干、結腸中動脈右支，分別夾閉切斷，清掃中央組淋巴結。在腸系膜上靜脈右緣自下向上切開右結腸系膜后葉，沿結腸系膜后葉（Toldt筋膜）及Gerota筋膜間的無血管區(qū)分離至肝區(qū)，完整切除結腸系膜前后葉，清掃系膜內(nèi)淋巴及脂肪組織。超聲刀切開胃結腸韌帶，打開肝結腸韌帶和右膈結腸韌帶，充分游離腸管后于右腹作一4～7 cm的縱行小切口，置入切口保護套后于體外切除右半結腸包括相應腸管及腫瘤和系膜，體外行回腸結腸側側吻合。

1.2.3 傳統(tǒng)開腹手術組 行腹部正中切口，手術徑路選擇中間入路，手術方式及切除范圍與腹腔鏡組相同，行回腸結腸側側或端側吻合。

1.2.4 觀察指標 比較腹腔鏡組與開腹組患者的手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復情況、住院時間、清掃淋巴結總數(shù)、并發(fā)癥等,并進行對比分析，評價腹腔鏡右半結腸切除術的安全性并作近期療效比較分析。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗進行兩組均數(shù)間比較，計數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中觀察指標比較

147例結直腸癌患者均可完成手術，手術死亡病例，腹腔鏡組無中轉開腹病例。結果顯示，腹腔鏡組手術時間、手術切口長度、術中失血量與傳統(tǒng)開腹手術相比，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），其中腹腔鏡切口長度顯著小于開腹手術，術中失血量明顯少于開腹手術，但手術時間較傳統(tǒng)開腹手術時間稍長。兩組在淋巴結清掃上并，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中觀察指標比較（）

表1 兩組患者術中觀察指標比較（）

組別 手術時間（min）切口長度（cm）術中失血量（mL）淋巴結清掃量（個）腹腔鏡組（n=69）開腹組（n=78）t P值202.8±16.2 168.0±16.6 7.85＜0.001 5.3±0.7 21.3±2.5 31.22＜0.001 84.8±43.0 203.3±35.3 11.23＜0.001 16.4±7.6 12.9±4.5 3.34 0.764

2.2 兩組患者術后恢復指標比較

147例結直腸癌患者在完成手術后的相關指標比較結果顯示，腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、總住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標比較[（），d]

表2 兩組患者術后恢復指標比較[（），d]

組別 術后排氣時間 下床活動時間 流質飲食時間 總住院時間腹腔鏡組（n=69）開腹組（n=78）t P值2.5±0.6 3.9±0.7 8.71＜0.001 2.6±0.9 4.1±1.0 5.69＜0.001 3.7±0.8 5.2±0.8 7.20＜0.001 10.0±2.0 15.9±5.1 3.66 0.001

2.3 術后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術后并發(fā)癥合計、切口相關并發(fā)癥及肺部感染的發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術根治術，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 術后隨訪

術后3個月開始分別對兩組患者進行隨訪，采用電話或門診進行隨訪，腹腔鏡組與開腹組的隨訪時間分別為 (21.9±5.1)個月和(21.7±5.9)個月，均無失訪患者，記錄隨訪期間患者死亡例數(shù)，復發(fā)例數(shù)與轉移例數(shù)。腹腔鏡組局部復發(fā)1例，遠處轉移3例，死亡1例；開腹組局部復發(fā)1例，遠處轉移2例，死亡2例。兩組結直腸癌根治術術后隨訪結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前已有大量的循證醫(yī)學研究證明，腹腔鏡較傳統(tǒng)結直腸手術安全、可行，患者術后疼痛輕、恢復快，術中并發(fā)癥少，平均住院時間短[7]。但是腹腔鏡輔助右半結腸切除術由于其解剖關系相對腹腔鏡直腸癌較復雜、手術切除范圍比較大、毗鄰臟器多等因素，導致其發(fā)展較腹腔鏡輔助左半結腸及直腸切除手術慢,學習曲線相對較長[6]。該組顯示腹腔鏡手術時間稍長于傳統(tǒng)手術,這可能由于腹腔鏡下右半結腸癌根治術需要在腹腔鏡下解剖和清掃腸系膜上靜脈及外科干周圍淋巴結，稍微不小心就容易導致難以控制大出血[8-9]，感覺到其手術難度大于其他腹腔鏡結直腸切除手術。

該研究結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術較開腹相比具有術中出血少；切口小,美觀,創(chuàng)傷少;術后胃腸道功能恢復快，住院時間明顯縮短，有利于患者恢復和早期進行輔助化療等優(yōu)點。因為腹腔鏡下手術操作多數(shù)是有超聲刀完成，故比開腹出血更少。由于腹腔鏡操作與開腹手術相比對腸道干擾小,術后腸道功能恢復較快，該組腹腔鏡術后排氣時間 （2.5±0.6）d,明顯少于開腹組（3.9±0.7）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與韓丁培等[6]報道的腹腔鏡術后排氣時間（2.1±0.7）d相似。腹腔鏡輔助右半結腸切除術手術切口 （5.3±0.7）cm,較開腹組 （21.3±2.5）cm明顯縮小 （P＜0.05），故患者術后鎮(zhèn)痛要求少,術后康復相對較快，總住院時間明顯縮短，這與文獻報道相符[8]。該組顯示69例腹腔鏡右半結腸切除術術后并發(fā)癥5例，而開腹組78例術后出現(xiàn)并發(fā)癥20例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡右半結腸切除術是安全可行的，與文獻報道一致[10]。

雖然腹腔鏡右半結腸切除術具有手術創(chuàng)傷小，住院時間短等優(yōu)勢，但腹腔鏡下右半結腸切除術在腫瘤根治性如淋巴結清掃等方面尚存在爭議。結腸癌手術能否達到根治目的,關鍵在于腫瘤的切除范圍和淋巴結清掃是否徹底。由于腹腔鏡的放大作用,其視野較開腹手術更清晰，操作更方便,故同樣可以達到徹底清除淋巴結的目的。該研究中，傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術均遵守腫瘤根治原則，均于血管根部結扎，清掃中央組淋巴結，腹腔鏡組清掃淋巴結數(shù)目16.4個，與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與文獻報道一致[6]。因該院腹腔鏡右半結腸切除術自2010年之后開展，隨訪周期較短，該研究只探討了其近期療效。

有文獻[11]研究顯示中轉開腹的病例有更多的并發(fā)癥及較差的預后，其中術后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯增多，且遠期生存率顯著低于開腹組，因此，腹腔鏡手術醫(yī)師必須熟悉腹腔鏡右半結腸切除術的手術禁忌證和中轉開腹的指征。對于既往有腹部手術史，預計腹腔內(nèi)存在廣泛粘連者，妊娠期婦女，穿孔或伴有急性腸梗阻急需手術者、腫瘤直徑＞8 cm，術中止血困難者應慎重考慮行腹腔鏡右半結腸切除術，首選傳統(tǒng)開腹手術或其它治療方案[6,12]。

腹腔鏡右半結腸切除術較傳統(tǒng)開腹手術已體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，該研究結果也初步肯定了腹腔鏡右半結腸切除手術的可行性、安全性及根治性，但其遠期療效如何，尚需大宗的臨床研究及循證醫(yī)學去證實。

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Analysis of the Clinical Therapeutic Effect of Laparoscopic Right Hemicolectomy

MENG Jiming QIN Changjiang LI Quanying ZHENG LiREN Xuequn
Department of General Surgery,Henan University Huaihe Hospital,Kaifeng,Henan Province,475000,China

ObjectiveTo observe and compare the efficacy between laparoscopic-assisted right hemicolectomy(LR)and traditional open right hemicolectomy (OR)for colon carcinoma.MethodsThe clinical data of 69 cases treated by LR and 78 cases by OR in Henan University Huaihe Hospital from January 2010 to October 2013 were analyzed retrospectively.The clinical data,data about operation,and the short-term efficacy after the operation of the two groups were compared.ResultsThere are no differences between the two groups in clinical data.The length of incision,duration of operation,intraoperative blood loss,the mean time of anal aerofluxus,and the mean postoperative hospital stay of the laparoscopic group was(5.3±0.7)cm,(202.8±16.2)min,(84.8±43.0)ml, (2.5±0.6)d,(10.0±2.0)d,respectively.Compared with those of the laparotomy group(21.3±2.5 cm,168.0±16.6 min,203.3±35.3 ml,3.9±0.7 d,15.9±5.1 d),the differences had statistical significance(all P＜0.05).However,the number of lymph nodes dissection of the laparotomy group were(12.9±4.5),and that of the laparoscopic group were(16.4±7.6),the difference between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionThe laparoscopic-assisted right hemicolectomy is superior to traditional open surgery in short-term efficacy.LR is contributed to the recovery from surgery and the improvement of the quality of life.

Colon carcinoma;Laparoscope;Right hemicolectomy

R4

A

1674-0742（2014）08（a）－0014-03

2014-04-30）

河南省科技發(fā)展計劃項目（142300410121），開封市科技發(fā)展計劃項目(110399)。

孟繼明（1971.4-）,男，河南商丘人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤臨床及基礎研究。

任學群（1964.9-）,男，河南駐馬店人，醫(yī)學博士，教授，研究方向：胃腸道腫瘤臨床及基礎研究。