全胸腔鏡肺癌切除術治療肺癌的臨床效果

張勃

河南平頂山市第二人民醫院胸外科，河南平頂山 467000

全胸腔鏡肺癌切除術治療肺癌的臨床效果

張勃

河南平頂山市第二人民醫院胸外科，河南平頂山 467000

目的探討全胸腔鏡肺癌切除術應用于肺癌患者的臨床療效與安全性。方法隨機抽取該院2011年6月—2013年6月共收治的68例肺癌患者，將其分為觀察組與參照組。觀察組給予單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療，參照組給予傳統開胸肺葉切除術治療，對比兩組的臨床效果。結果全部患者均順利完成手術。觀察組的術中出血量、術后胸腔引流量、切口疼痛評分及并發癥發生率分別為(121.2±27.2)mL、(754.2±59.5)mL、(4.1±1.2)分、5.9%，參照組的分別為(188.1±30.4)mL、(932.1± 63.2)mL、(8.7±1.8)分、29.4%，觀察組的各項指標均優于參照組(P＜0.05)；觀察組、參照組的半年無瘤生存率分別為 97.1%、94.1%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論對肺癌患者行單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療，創傷小、術中出血少、并發癥少，操作簡單、安全性高，值得推廣。

全胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌；療效

目前，全胸腔鏡下肺葉切除術是腫瘤治療的新型手術方式，具有創傷小、術中出血量少、恢復快等優勢。有研究發現，胸腔鏡下肺葉切除術加縱膈淋巴結摘除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌，能取得良好療效[1]。為了探討全胸腔鏡肺葉切除術的可行性及安全性，選取該院2011年6月—2013年6月間68例肺癌患者作為研究對象，對部分肺癌患者給予了單向式全胸腔鏡切除術治療，取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入住該院進行治療的68例肺癌患者作為研究對象，全部患者術前均行經皮肺穿刺活檢確診。將68例患者隨機分為觀察組與參照組，每組34例。參照組中，男性患者23例，女性患者11例；年齡范圍55～80歲，平均年齡（65.3±2.1）歲；15例腺癌，9例鱗癌，7例轉移性腺癌，3例肺泡細胞癌；16例周圍型肺癌；3例合并高血壓，2例合并糖尿病。觀察組中，男性患者25例，女性患者 9例；年齡范圍54～79歲，平均年齡（65.2±2.0）歲；13例腺癌，10例鱗癌，6例轉移性腺癌，5例肺泡細胞癌；14例周圍型肺癌；4例合并高血壓，3例合并糖尿病。排除胸膜肥厚者、肺門及縱膈淋巴結明顯腫大者。

1.2 入選標準

全部患者均符合以下條件：①單發直徑不超過5 cm；②單一肺葉的肺轉移瘤；③心肺功能無異常，可耐受肺葉切除術；④病人及其家屬同意并簽署知情同意書[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 參照組行傳統開胸肺葉切除術治療。給予患者全身麻醉，取患者側臥位，然后經胸部底肋間取側切口，約長10~20 cm，分離組織、將背闊肌、前鋸肌、斜方肌等切斷。取撐開器撐開并顯露，于直視下行肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。

1.3.2 觀察組 該組給予全胸腔鏡肺癌切除術治療。給予雙腔氣管內插管，并保留健側單肺換氣功能，對其行靜脈與全身麻醉。取患者健側90b臥位，操作者位于患者腹側取切口。手術切口共3個：①進鏡切口是第1個切口，一般位于第7或8肋間隙，經過腋中線。切口長度一般取115 cm左右。②取第2個切口作為主操作孔，一般位于第 3或3肋間隙，經過鎖骨與腋前線中線，長度一般取3~5 cm，呈水平方向。③取第3個切口作為副操作孔，一般位于第8或8肋間隙，即肩胛下線與腋后線交匯處，一般長115 cm左右。操作者位于病人前側。在整個手術過程中，結合胸腔鏡(型號為M150/XX)實施操作，使操作完全在監視器下完成。所有患者均行單向推進切除，操作次序為靜脈、支氣管、動脈，切除順序為上葉由前至后，中葉由前至后，下葉自下而上。切斷肺裂不全，應在最后才解剖切除。值得提醒的是，將下葉支氣管分離后，先把隆突下淋巴結清掃干凈，然后用內鏡切割縫合器(型號為MULTIFIRE ENDO GIA)處理支氣管，接著對上縱膈淋巴結進行清掃，取內鏡直線切割縫合器將血管、支氣管及分化不全的葉間裂處理干凈，嚴格按照要求實行無菌操作。最后，將切除的病變組織放到標本袋內，從主操作小切口取出標本袋。

1.4 觀察指標

對兩組患者的手術時間、術中出血量、胸腔引流量、住院時間、并發癥等情況進行觀察與記錄；電話隨訪6個月，觀察兩組的無瘤生存率，比較兩組療效。

1.5 疼痛評分標準

采用VAS評分標準對患者術后的疼痛程度進行評價：10分為劇烈疼痛；7～9分為重度疼痛；5～6分為中度疼痛；1～4分為輕度疼痛；0分為無疼痛。

1.6 統計方法

采用SPSS19.0軟件對所有數據進行處理，計量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗，計數資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗[3]。

2 結果

2.1 兩組的手術情況及住院時間對比

全部患者均順利進行手術治療。觀察組的術中出血量、術后胸腔引流量、切口疼痛評分(VAS)、住院時間情況均顯著優于參照組，兩組相比較差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組的手術時相比，則差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組的手術情況及住院時間對比（）

表1 兩組的手術情況及住院時間對比（）

注：與參照組比較，P＜0.05。

組別 手術時間(min)出血量(mL)胸腔引流量(mL) VAS評分(分)住院時間(d）觀察組參照組t值 P值155.6±25.1 141.2±26.5 0.453 0.057 121.2±27.2 188.1±30.4 2.135 0.015 754.2±59.5 932.1±63.2 3.246 0.009 4.1±1.2 8.7±1.8 3.254 0.005 7.1±2.2 12.6±2.2 4.451 0.011

2.2 兩組的術后并發癥及生存率對比

觀察組3例發生并發癥，約占5.9%；參照組10例發生并發癥，約占 29.4%；兩組相比較，差異有統計學意義(χ2=4.660，P= 0.031＜0.05)；觀察組6個月無瘤生存率為97.1%，參照組的為94.1%，6個月無瘤生存率相比較，差異無統計學意義(χ2=0.349，P=0.555＞0.05)。

3 討論

雖然全胸腔鏡肺癌切除術在治療肺癌方面還存在一些爭議，但該手段的確給術后早期帶來很多優勢。因此，得到越來越多患者和醫師的歡迎，其應用前景十分廣闊。目前，全胸腔鏡肺癌切除術已成為國際肺癌指引列為外科治療非小細胞癌的主要方法之一[4]。

3.1 全胸腔鏡肺癌切除術的手術路徑

全胸腔鏡肺癌切除術與早期胸腔鏡下輔助小切口肺葉切除有所不同，一般“小切口”有一個共同點，那就是皮膚深部各層肌肉所切開的長度遠大于皮膚切口的長度，而且只有利用胸腔撐開器將肋間隙牽開后才能夠直視操作。但胸腔撐開器易造成患者術后胸部疼痛，因此，在手術中避免使用肋骨撐開器顯得更為重要。而全胸腔鏡下肺癌切除術不同于切口肺葉切除術或其他婦產科、泌屎外科、普外科的腔鏡手術（這些腔鏡手術均會使用到腔鏡手術器械），全胸腔鏡下肺癌切除術大多只需加長常規手術器械即可。隨著腔鏡器械的不斷發展和改進，穿刺孔逐漸變小，且不需要縫合。

3.2 全胸腔鏡肺癌切除術的手術程序

全胸腔鏡肺癌切除術最主要的爭議在于處理支氣管、肺動脈、肺裂順序的選擇方面，這也是該手術方式的難點所在[5]。該研究認為，可進行手術探查時，可將肺裂、肺動脈表淺比較完全的歸為一類，可按常規手術順序進行處理（先從上葉肺靜脈開始處理，再依此到肺動脈尖前支、后升支，再游離肺動脈干，將上葉支氣管周圍淋巴結剔除，最后處理上葉支氣管；而對于下葉的處理順便則按照先從肺靜脈開始，再到肺動脈，最后到支氣管的順序進行處理）。

3.3 全胸腔鏡肺癌切除術的適應證

考慮到全胸腔鏡肺癌切除術的風險和難點，再結合相關的治療標準，該研究認為，應嚴格選擇全胸腔鏡肺癌切除術的適應征。當前受到普遍認可的手術適應征如下：①術前進行常規氣管鏡檢查，葉支氣管開口與支氣管內病變距離超過1 cm；②屬于周圍型肺癌，腫塊與葉肺的動靜脈的距離超過2 cm，實質性腫塊的直徑不超過4 cm；③檢查未見縱隔淋巴結有明顯腫大的情況；④對可能患有或確診有肺癌的患者進行全身骨ECT和頭部MRI檢查，未見有病灶轉移。

3.4 全胸腔鏡肺癌切除術的優勢

早期的小切口下胸腔鏡治療需要經過較多計劃與研究，且小切口始終是皮膚切口小，深層組織切口卻很大，使得小切口類似于漏斗形，且術中需對血管進行謹慎處理，操作繁瑣在。全胸腔鏡與以往胸腔鏡手術不同，具有手術創傷小、安全性高、并發癥少、術后恢復快等優勢。

在該次研究中，該院對觀察組給予了全胸腔鏡肺葉切除術治療，參照組則給予傳統開胸肺葉切除術治療。從表1中可看出，觀察組的術中出血量（121.2±27.2）mL、胸腔引流量（754.2± 59.5）mL及VAS評分（4.1±1.2）分均顯著優于參照組，住院時間（7.1±2.2）d也遠遠少于參照組，說明全胸腔鏡肺葉切除術對患者的創傷小，有利于術后康復。至于手術時間要比開胸手術長，主要是因為涉及多項操作，這有待進一步改善。從結果2.2中可看出，觀察組的術后并發癥發生率 （5.9%）顯著低于參照組（29.4%），說明全胸腔鏡下肺葉切除術誤傷率低，安全性高，并發癥少。至于近期療效，兩組則差異無統計學意義（P＞0.05），說明全胸腔鏡下肺葉切除術能取得與開胸肺葉切除術相當的療效，但長期療效還需經過今后隨訪才能作出較準確的結論。曾有文獻[6]指出，全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌，并發癥發生率可低至7.8%，術后6個月無瘤生存率可高達95.2%。該次結果與文獻觀點基本一致，甚至略優于文獻結果，這可能與該次選取例數較少有關，也可能與操作者熟練的技術、護理人員的配合等相關，還需在今后進行深入研究才可得出更明確的結論。隨著全胸腔鏡下肺葉切除術的不斷改善，更多精密手術器械將被引入臨床實踐，手術時間會更短，并發癥發生率也會降低，適應證日漸擴大，有著廣闊的發展前景。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌患者，能夠有效減少術中出血量，術后恢復快，且并發癥少，安全性高，不失為一種好方法，值得在臨床推廣應用。

[1]王劍.胸腔鏡下行肺癌根治術治療肺癌32例體會[J].山東醫藥,2010, 50(27):56-57.

[2]魏云煒,羅清泉.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌[J].腫瘤,2009,29(5): 497-501.

[3]吳琳,石文君.全胸腔鏡肺葉切除術在早期肺癌的治療[J].臨床肺科雜志,2013,18(4):762-763.

[4]胡定中,林凌,沈宇舟,等.全胸腔鏡肺葉切除術在臨床早期肺癌的應用價值[J].上海醫學,2010,33(9):841-844.

[5]孟龍,姜遠矚,杜賈軍,等.全胸腔鏡肺癌切除術在肺癌治療中的應用[J].醫學與哲學,2011,32(18):14-15,36.

[6]謝偉,封常剛,石運欣,等.全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌[J].中國醫學創新,2012,9(9):99-100.

R737.33

A

1674-0742（2014）08（a）－0059-02

2014-05-10）

張勃（1970-），女，河南平頂山人，本科，主治醫生，研究方向：胸心外科。