產后出血的臨床治療探討

劉義環 天津市濱海新區大港醫院婦產科 300270

產后出血是嚴重的分娩期并發癥，是致使產婦死亡的四大原因之一，且居我國孕產婦死亡原因的首位［1］。產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，多為軟產道及鄰近結構的損傷或胎盤剝離面的大量出血所致［2］。可繼發貧血、產褥感染，嚴重時可致垂體功能低下等，直接影響幸存婦女的生命質量，而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產婦生命。研究表明，大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可以避免或創造條件可避免的。積極防治產后出血對于降低孕產婦病死率具有重要的意義。本文回顧性分析2010年3月－2013年1月住院分娩的64例產后出血患者的臨床資料，探討產后出血的相關因素及救治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月－2013年1月在我院住院分娩的產婦2 541例，按產后24h出血≥500ml為產后出血的診斷標準［1］。發生產后出血者64例，產后出血發生概率為2.52%。年齡26～39歲，平均年齡32歲；初產婦45例，占70.31%；經產婦19例，占29.69%。有人工流產1次以上或引產史者42例，占65.63%；無引產或流產史者22例，占34.38%。

1.2 產后出血的診斷標準及測量方法 胎兒娩出后24h內產婦總出血量＞500ml為產后出血。稱重法：分娩后敷料重（濕重）－分娩前敷料重（干重）＝失血量（血液比重為1.05g＝1ml）。

1.3 觀察指標 產后出血原因、妊娠合并癥及并發癥、孕產史、分娩方式等。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計數資料組間比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血的原因 根據資料顯示：宮縮乏力性出血46例（71.88%），居首位。其次為胎盤因素11例（17.19%），軟產道撕傷5例（7.81%），凝血功能障礙2例（3.13%）。

2.2 分娩方式與產后出血的關系 見表1。

2.3 分娩次數與產后出血的關系 見表2。

2.4 產后出血的高危因素及構成 見表3。

3 討論

表1 分娩方式與產后出血的關系

表2 分娩次數與產后出血的關系

表3 產后出血的高危因素及構成

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，產后出血的發生率一般占分娩總數的2%～3%［1］。本院產后出血患者64例，產后出血發生率為2.52%。本組資料顯示，剖宮產及陰道助產產后出血發生率顯著高于陰道自娩（P＜0.05）。首先，由于剖宮產手術增加了手術切口出血，出血量一般多于陰道分娩；其次，麻醉劑的使用對子宮收縮亦有影響。因此，行剖宮產手術前應嚴格掌握剖宮產指征，熟悉手術的應用解剖，正確掌握手術操作及各種并發癥的處理方法。

3.1 子宮收縮乏力造成的產后出血的治療 本組46例由宮縮乏力造成的產后出血，治療措施為首先按摩子宮，同時用縮宮素10U直接注射于子宮體或者緩慢靜脈推注，繼之以縮宮素10～30U加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。若繼續出血，則給予前列腺素類藥物米索前列醇200～600μg舌下含化或者直腸給藥。經以上治療無效時可采用宮腔填塞紗布、子宮動脈結扎、子宮切除等措施。

3.2 胎盤因素造成的產后出血的治療 本組11例由胎盤因素造成的產后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留、胎盤發育不良等［3］。其治療方法為：有胎盤滯留時先排空膀胱，一手按摩宮底，一手輕拉臍帶助娩胎盤。如發現胎盤未能脫離或者未能完整脫離，應進行剝離胎盤手術。具體操作為，胎兒分娩15～30min時，仍未發現胎盤剝離征象，或者陰道活動性出血超過200ml時，進行靜脈滴注縮宮素，以加強宮縮；胎盤仍未剝離者，進行徒手剝離胎盤手術。如果操作中，無法找到胎盤和宮壁間的疏松剝離面，則不可粗暴剝離。子宮頸內環痙攣性收縮，可以注射阿托品，松弛宮頸；分娩后，應適量使用縮宮素，避免宮縮乏力引起的產后出血［4］。

3.3 軟產道裂傷造成的產后出血的治療 本組5例由軟產道裂傷造成的產后出血，包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會陰裂傷，可因子宮收縮力過強、產程進展過快、巨大兒，保護會陰不當，助產手術操作不當致軟產道裂傷［5］。治療措施為：徹底止血，并按解剖層次縫合裂傷。宮頸撕裂傷＜1cm、無活動性出血的不需縫合，若有活動性出血或裂傷＞1cm則應縫合。注意應在裂口頂端0.5cm健康組織先縫合第一針，間斷縫合至宮頸口0.5cm結束，以免日后發生宮頸口狹窄。

3.4 凝血功能障礙造成的產后出血的治療 本組2例由凝血功能障礙造成產后出血。妊娠合并血液病（如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等）、重癥肝炎，產科并發癥如妊高征、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起凝血障礙［6］。孕前應積極治療原發病后再妊娠，妊娠早期應盡早行人工流產術，妊娠中、晚期嚴密監護，積極治療原發病，分娩期提前開通靜脈通道。若發生產后出血，應在針對病因治療的同時改善凝血機制，補充相應的凝血物質，改善微循環，保證組織器官的血液灌注和氧供。

綜上所述，制定適時正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵。現代藥物治療是首選治療因宮縮乏力所致的嚴重產后出血。前列腺素衍生物的發展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產后出血的成功率。產后出血是多因素、多危險因素相關的疾病，應加強計劃生育宣教，提高助產及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴格掌握剖宮產的指征和時機，做好產前、產時及產后的監護，及時發現并盡早實施綜合、有效的醫學干預，動態處理病情的變化進程，盡可能地降低產后出血及其合并癥的發生率，降低對孕產婦的損害，提高產科的工作質量。

［1］ 樂杰.婦產科學〔M〕.第6版，北京：人民衛生出版社，2004：224－227.

［2］ 段濤.豐有吉，狄文.威廉姆斯產科學〔M〕.第21版.濟南：山東科學技術出版社，2006：561.

［3］ Hull AD，Resnik R.Placenta accreta and postpartum bemorrhage〔J〕.Clin Obstet Gynecol，2010，53（1）：228－236.

［4］ 袁國媛.我院產后出血分析與預防治療〔J〕.醫學新知，2011，24（2）：61－62.

［5］ 宋澍.孕產婦產后出血臨床分析〔J〕.當代醫學，2011，17（7）：51－53.

［6］ 段濤.產后出血〔J〕.現代婦產科進展，2007，16（3）：161－173.