多層螺旋CT后重建技術(shù)在診斷小腸腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值＊

駱 孟 張永剛 苗重昌 徐春玲 許新堂

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院影像科 222000

腸梗阻是普通外科常見的急腹癥，占急腹癥的20%，如果處理不及時(shí)，一旦腸絞窄轉(zhuǎn)變?yōu)槟c壞死，死亡率可高達(dá)20%～30%。及早診斷梗阻病變?cè)颍窃\治腸梗阻的重要環(huán)節(jié)。然而小腸位置較深，傳統(tǒng)檢查方法如平片、鋇餐、超聲檢查均存在一定的弊端，不能滿足如今的臨床診斷和治療要求。螺旋CT血管造影（Computed tomotraphy angiography，CTA）是CT最有臨床實(shí)用價(jià)值的技術(shù)之一。利用腸系膜血管的走形判斷腸梗阻原因，在以往文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，本課題利用128層螺旋CT掃描，聯(lián)合血管容積再現(xiàn)（VR）及多平面重建（MPR）后重建技術(shù)，顯示腸系膜血管及病變小腸，探討CTA在診斷小腸不全性腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月－2014年1月64例腸梗阻患者，均經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)。男34例，女30例，年齡12～85歲，平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)包括不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、休克及肛門停止排氣、排便。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床懷疑腸梗阻后經(jīng)腹部平片或／和超聲學(xué)檢查診斷為腸梗阻而申請(qǐng)CT檢查明確腸梗阻診斷的病例；（2）臨床懷疑腸梗阻而經(jīng)腹部平片或和超聲學(xué)檢查不能肯定為腸梗阻但經(jīng)過臨床密切隨訪觀察仍懷疑腸梗阻而申請(qǐng)CT檢查明確診斷的病例；（3）臨床因懷疑腹部其他疾病申請(qǐng)CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)為腸梗阻患者并以腸梗阻CT檢查技術(shù)進(jìn)行檢查，最后經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果確診為腸梗阻的病例；（4）臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部平片或／和超聲學(xué)檢查診斷為腸梗阻，為了解梗阻詳細(xì)情況及幫助決定手術(shù)方式而申請(qǐng)CT檢查的病例。

1.3 檢查方法

1.3.1 檢查方法：所有患者入院后均行普通增強(qiáng)CT掃描、腸系膜血管VR及MPR重建檢查。CTA檢查采用GE公司Bright speed 128層螺旋CT掃描儀，由高壓注射器通過高壓連接管和20gauge套管針以3.0ml／s經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇300mgI／ml，總量約100ml。CTA掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，掃描參數(shù)為：40kV，300～600mA，矩陣512×512，準(zhǔn)直16mm×0.625mm，掃描延遲時(shí)間為20～30s，掃描所獲得的原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.5工作站進(jìn)行后處理重建，采用重建方法包括多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）后處理成像。

1.3.2 重建圖像：由3位醫(yī)師分別對(duì)普通CT圖像及后重建圖像判讀，以一致意見為準(zhǔn)，少數(shù)判斷意見不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)討論統(tǒng)一判斷結(jié)果。通過觀察腸系膜血管聚集、拉伸、牽拉、扭曲，小腸狹窄及擴(kuò)張程度判斷更需要確定梗阻的具體部位、梗阻的原因，通過觀察腸系膜血管是否存在狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損，腸壁厚度、強(qiáng)化程度等因素分析腸管是否缺血及絞窄。

2 結(jié)果

2.1 本組64例，CT均明確診斷為小腸梗阻（圖1）。通過手術(shù)病理及臨床隨診結(jié)果顯示，小腸腸道腫瘤21例（腸癌10例，間質(zhì)瘤6例，淋巴瘤5例），腸粘連20例，腸扭轉(zhuǎn)（圖2）11例，腸系膜上動(dòng)脈血栓9例，腸腔內(nèi)容物阻塞3例，腸壞死5例。

圖1 小腸梗阻

圖2 腸扭轉(zhuǎn)

2.2 MPR顯示：腸道腫塊18例，腸道浸潤(rùn)性狹窄6例，腸道炎性狹窄23例，腸套疊9例，漩渦征11例。顯示腸系膜上動(dòng)脈鈣化斑塊9例，非鈣化斑塊6例。腸壁增厚35例，腸壁呈環(huán)形強(qiáng)化（圖3）20例，腸壁內(nèi)點(diǎn)狀積氣5例，腸系膜水腫8例，腸系膜靜脈內(nèi)積氣1例，腸壁無強(qiáng)化5例。腹腔積液13例。

2.3 CTA顯示：腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)（圖4）11例，腸系膜上動(dòng)脈移位45例，腸系膜血管聚集15例，腸系膜血管分散18例，腸系膜上動(dòng)脈閉塞14例。

圖3 腸套疊

圖4 腸系膜上動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)

3 討論

小腸炎癥、腫瘤、粘連、缺血、扭轉(zhuǎn)等原因均可引起腸梗阻。然而成人小腸達(dá)3.6～6.0m，特別是近段小腸，其位置較深，彎曲、褶皺較多，因此診斷十分困難，盡管腹部X線平片檢查是診斷腸梗阻的首選方法［1］，但已經(jīng)不能滿足如今的臨床診斷和治療要求。如何診斷小腸不全梗阻的病因，為臨床提供幫助，近年來成為影像研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

螺旋CT后重建技術(shù)包括多平面重建（Multiplanar reconstruction，MPR）、容 積 再 現(xiàn)（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）。螺旋CT后重建技術(shù)近年來成為國(guó)內(nèi)外研究腸梗阻原因的主要方法［2～4］。利用多層螺旋CT掃描速度快及各向同性特點(diǎn)［5］，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行血管重建，提供了客觀的數(shù)據(jù)。有報(bào)道稱CT對(duì)小腸梗阻的敏感性和特異性分別為85%和93%［6］。腸系膜及血管呈扇形有規(guī)律排列，走形柔和，梗阻腸管常引起腸系膜血管走形改變，通過這一變化，可以發(fā)現(xiàn)腸管梗阻部位。

腸粘連通常由于術(shù)后或慢性炎癥造成腸道間或者腸道與腹膜粘連在一起，粘連腸管收縮到一點(diǎn)，導(dǎo)致梗阻［2］。此時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈小的分支血管呈明顯的局部聚集、卷曲，甚至局部形成“麻花卷征”，可以通過CTA，直觀的顯示小血管群的改變，由此，可以幫助找到病變腸管，通過MPR診斷小腸粘連。本組小腸粘連病變均能顯示血管改變。腸道腫瘤常可見腫瘤推壓鄰居血管，筆者發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤血管腸包繞，移位，但走形相對(duì)柔和；而小腸惡性腫瘤，腫瘤相對(duì)固定，病變區(qū)域腸系膜血管由于受侵犯血管顯示僵直。腸扭轉(zhuǎn)CT可表現(xiàn)為腸系膜血管聚攏成旋渦狀，即“漩渦征”［7］。然而漩渦征通常是腹部橫斷位顯示，而血管CTA則表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈分支血管、腸系膜上靜脈和部分腸系膜圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，在ER上顯示呈“麻花卷”，具有特征性改變，本組11例表現(xiàn)為“漩渦征”。但本研究發(fā)現(xiàn)，不少腸扭轉(zhuǎn)患者為慢性不全性腸梗阻，在扭轉(zhuǎn)血管中，腸系膜上動(dòng)脈中下段由于扭轉(zhuǎn)小腸擠壓，不能顯影，所以特別要將腸系膜上動(dòng)脈擠壓所致的不能充盈，與腸系膜上動(dòng)脈血栓鑒別，在以往文獻(xiàn)中尚未提及。

近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，逐漸有文獻(xiàn)研究螺旋CT后重建技術(shù)在腸道缺血中的應(yīng)用［8］。小腸梗阻常常伴有血運(yùn)障礙，但以往在臨床診療中通常不能正確評(píng)估。筆者研究發(fā)現(xiàn)，特別是腸道擴(kuò)張、腸壁增厚以及腸壁下積腸壁間積氣，都能反映腸道缺血情況。研究發(fā)現(xiàn)，腸壁增厚，腸系膜密度正常，常表現(xiàn)為腸道輕度缺血；腸壁中度增厚，管腔狹窄，腹腔積液，說明腸道中度缺血；腸壁重度增厚，呈分層狀強(qiáng)化，管腔狹窄，腸系膜密度增厚，腹腔大量積液，說明重度缺血；腸壁積氣明顯，甚至腸系膜上靜脈及門脈積氣，腸壁增厚無明顯強(qiáng)化，則說明腸壁壞死。本組影像表現(xiàn)與手術(shù)病理一致。

綜上所述，本研究利用多層螺旋CT掃描，聯(lián)合血管容積再現(xiàn)（VR）及多平面重建（MPR）后重建技術(shù)，顯示腸系膜血管及病變小腸，通過血管聚集、拉伸、牽拉、扭曲程度，可以早期確定梗阻的具體部位、梗阻的原因；根據(jù)觀察系膜血管狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損，腸壁厚度、強(qiáng)化程度因素，分析判斷病變腸管缺血程度。

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