468例人血白蛋白臨床應(yīng)用調(diào)查與分析

周 虹，王華光，劉麗宏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020）

·用藥分析·

468例人血白蛋白臨床應(yīng)用調(diào)查與分析

周 虹，王華光，劉麗宏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020）

目的：了解我院人血白蛋白的應(yīng)用情況，以期為臨床治療提供參考。方法：利用信息化系統(tǒng)調(diào)取我院2013年8月住院患者中使用人血白蛋白所有患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，共計(jì)468例，采用Excel 2007對(duì)患者年齡、性別、臨床診斷、用法用量、用藥原因、用藥前后血清白蛋白濃度等進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果：我院使用人血白蛋白的科室有30個(gè)，涉及18種疾病；腫瘤患者用量最多；個(gè)人用藥量以51 ～ 100 g居多；用藥原因以防治低蛋白血癥所占比例最大，達(dá)70.73%；用藥前血清白蛋白濃度多小于30 g·L-1。結(jié)論：我院人血白蛋白的使用較廣泛，在臨床應(yīng)用中仍存在一些誤區(qū)，需加強(qiáng)對(duì)其合理使用的監(jiān)管力度。

人血白蛋白；臨床應(yīng)用；合理用藥

人血白蛋白用于治療因失血、創(chuàng)傷和燒傷引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致的腦壓增高，以及肝硬化或腎病引起的水腫或腹水[1-3]。人血白蛋白作為藥物制劑于1940年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，有關(guān)其合理使用的指征一直是人們熱議的焦點(diǎn)。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，人血白蛋白雖然可以糾正危重患者的低蛋白血癥，但與晶體液或其他膠體液相比，并不能顯著降低患者的并發(fā)癥和死亡率[4]。世界衛(wèi)生組織已將人血白蛋白從其基本藥物目錄中刪除，但我國(guó)仍將其列入基本藥物目錄。自2006年起國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局加強(qiáng)了對(duì)血液制品的監(jiān)管力度，血液原料急劇減少，導(dǎo)致其供不應(yīng)求，因此如何分配有限的醫(yī)藥資源，規(guī)范人血白蛋白的合理使用迫在眉睫。本研究對(duì)我院2013年8月住院患者中使用人血白蛋白的情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為促進(jìn)該藥物的合理使用，保障患者的用藥安全，節(jié)約國(guó)家醫(yī)療成本提供參考。

1 資料與方法

利用信息化系統(tǒng)調(diào)取我院2013年8月住院患者中使用人血白蛋白的相關(guān)數(shù)據(jù)，共計(jì)468例。設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、臨床診斷、用法用量、用藥原因、用藥前后血清白蛋白濃度等。通過(guò)HIS系統(tǒng)及電子化病歷系統(tǒng)查詢相關(guān)信息，并采用Excel 2007進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

468例患者中，男性254例，女性214例，年齡0 ～94歲，平均（62.28±17.36）歲。以50歲以上的中老年患者為主，共計(jì)359例（76.71%）。詳見(jiàn)表1。

表1 468例使用人血白蛋白患者年齡分布Tab 1 The age distribution of 468 patients using the human serum albumin

2.2 人血白蛋白臨床使用情況

2.2.1 臨床科室分布468例使用人血白蛋白的患者共分布于30個(gè)科室，43個(gè)病區(qū)，總用藥量居于前3位的科室為呼吸科、SICU、心臟中心。總用藥量排名前10位的科室分布情況詳見(jiàn)表2。

表2 總用藥量排名前10位的科室Tab 2 The top 10 departments ranked by total consumption quantity of the human serum albumin

2.2.2 疾病分布情況468例使用人血白蛋白的患者，根據(jù)“臨床診斷”對(duì)疾病種類進(jìn)行歸類匯總，總用藥量居于前3位的疾病類型為呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝膽疾病。總用藥量排名前10位的疾病類型見(jiàn)表3。

表3 總用藥量排名前10位的疾病類型Tab 3 The top 10 disease types ranked by total consumption quantity of the human serum albumin

2.2.3 患者用藥情況使用人血白蛋白的468例患者中，總用藥量為2.5 ～ 765.0 g，用藥療程1 ～ 40 d，個(gè)人總用藥量以51 ～ 100 g居多。患者住院期間個(gè)人總用藥量分布情況見(jiàn)表4。

表4 患者住院期間個(gè)人總用藥量分布情況Tab 4 The dosage distribution of individual patient during hospitalization

2.2.4 用藥原因根據(jù)病歷中的病程記錄及診斷，對(duì)臨床使用人血白蛋白的相關(guān)原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[5]（以下簡(jiǎn)稱UHC指南）中列出的適應(yīng)證進(jìn)行比較，僅45例（9.62%）符合UHC指南的適應(yīng)證。詳見(jiàn)表5。

表5 用藥原因情況統(tǒng)計(jì)Tab 5 The proportion of different reasons for medication

2.2.5 用藥前患者血清白蛋白濃度分布情況用藥前患者血清白蛋白濃度多＜ 30 g·L-1，＞ 35 g·L-1及未檢測(cè)的患者共21例（4.49%）。用藥前患者血清白蛋白濃度分布情況詳見(jiàn)表6。

表6 用藥前患者血清白蛋白濃度分布情況Tab 6 Distribution of serum albumin concentration of patients before medication

3 討論

3.1 人血白蛋白使用基本情況

表1 ～ 3的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，人血白蛋白在我院的臨床使用范圍廣，涉及全身各系統(tǒng)疾病，以50歲以上的中老年患者為主，共359例（76.71%），與文獻(xiàn)[6]報(bào)道結(jié)果相似。呼吸科總用藥量排名第一，腫瘤患者使用人數(shù)最多，與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道結(jié)果相符。惡性腫瘤患者出現(xiàn)低蛋白血癥是其惡病質(zhì)的表現(xiàn)之一，此類患者的蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)為骨骼肌萎縮、瘦體組織群下降、內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。從能量平衡的角度來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良更多可能是能量消耗增高所致。因而對(duì)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇適合劑型的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，而非人血白蛋白[9]。

3.2 患者個(gè)人住院期間人血白蛋白使用總量

表4反映出，我院患者個(gè)人住院期間人血白蛋白使用總量在51 ～ 100 g最多，其次為20 ～ 50 g，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道的個(gè)人用藥總量分布相同。總用藥量≤20 g的患者60例，占12.82%。上述60例患者中，有39例患者用藥前后均監(jiān)測(cè)了血清白蛋白濃度，我們對(duì)其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用藥后可顯著提高患者血清白蛋白水平（26.12±3.81 vs 28.98±3.46，P = 0.001）。其中21例（53.85%）的用藥原因?yàn)榉乐蔚偷鞍籽Y，12例（30.77%）在使用人血白蛋白的同時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，故血清白蛋白的升高也可能與營(yíng)養(yǎng)制劑的使用相關(guān)。此外，筆者認(rèn)為此結(jié)果僅說(shuō)明用藥前后的血清白蛋白變化，對(duì)疾病的真正治療意義還有待考證。

3.3 人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)

3.3.1 糾正低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)支持由表5可以看出我院使用人血白蛋白的患者中，僅有9.62%符合UHC指南適應(yīng)證，84.41%的患者將其用于防治低蛋白血癥或營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源，對(duì)于不能耐受腸道喂食的患者，如果血清白蛋白濃度低于20 g·L-1、有嚴(yán)重腹瀉（＞2 L·d-1）、使用短肽治療無(wú)效時(shí)，使用人血白蛋白則可能獲益。盡管低蛋白血癥與較差的臨床結(jié)果之間存在相關(guān)性，但有學(xué)者認(rèn)為這種關(guān)聯(lián)性并非直接因果關(guān)系，低蛋白血癥只是機(jī)體某種病理狀態(tài)的“顯示劑”，例如可能為炎癥活動(dòng)等，而被低蛋白血癥所掩蓋的深層原因才是導(dǎo)致較差臨床結(jié)果的發(fā)生[12]。手術(shù)、創(chuàng)傷及危重患者往往伴有不同程度的低蛋白血癥，常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白來(lái)改善患者的低蛋白血癥是臨床上使用人血白蛋白的誤區(qū)之一。只有當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損，重度低蛋白血癥（血清白蛋白＜ 20 g·L-1）或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時(shí)，方可應(yīng)用人血白蛋白[13]。

此外血清中白蛋白水平受體液分布容積變化、底物供應(yīng)、肝臟功能以及某些疾病導(dǎo)致的丟失增加等諸多因素的影響，不宜作為機(jī)體“氮平衡”計(jì)算和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判定的主要指標(biāo)[14]。除此之外，將人血白蛋白用于營(yíng)養(yǎng)支持的不合理原因還有以下三點(diǎn)：首先機(jī)體不能直接利用外源性白蛋白，其進(jìn)入人體后，需要先水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用，合成所需的蛋白質(zhì)。其次，白蛋白的585個(gè)氨基酸殘基中，以谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15 ～ 19 d，盡管研究發(fā)現(xiàn)白蛋白在疾病狀態(tài)下半衰期縮短，但仍需5 ～ 11 d，故靜脈輸入白蛋白不會(huì)很快被分解利用[9，15-16]。

3.3.2 促進(jìn)傷口愈合傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)后給予人血白蛋白可減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口愈合，我院有2.78%的患者用于此適應(yīng)證。外科手術(shù)創(chuàng)傷早期機(jī)體存在全身炎性反應(yīng)，大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其間隙增大，通透性增加，部分白蛋白滲透到組織間隙中，產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥，故外科手術(shù)后患者的低蛋白血癥并非全是營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果。李向陽(yáng)等[17]研究認(rèn)為補(bǔ)充外源性白蛋白僅僅提高了患者血漿白蛋白水平，并沒(méi)有改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無(wú)明顯提高。故將人血白蛋白用于術(shù)后促進(jìn)傷口愈合為不合理適應(yīng)證。因此，要改善外科患者術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，從根本上解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，應(yīng)該是加強(qiáng)個(gè)體化的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，首選是平衡型氨基酸制劑，而非人血白蛋白。

3.3.3 將醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作為使用人血白蛋白的判定依據(jù)由表6可見(jiàn)，我院91.88%的患者用藥前血清白蛋白濃度低于30 g·L-1。北京市醫(yī)保有關(guān)人血白蛋白適應(yīng)證限制規(guī)定為：重癥患者白蛋白濃度低于25 g·L-1，肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者白蛋白濃度低于30 g·L-1，需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)限60 g。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)看，我院絕大多數(shù)使用人血白蛋白的患者符合北京市醫(yī)保的規(guī)定，但應(yīng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注的是，上述適應(yīng)證僅僅是北京市醫(yī)保對(duì)參保患者可以準(zhǔn)予報(bào)銷的限制，而并非實(shí)際臨床應(yīng)用中符合指南及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的適應(yīng)證。若單純以醫(yī)保適應(yīng)證來(lái)指導(dǎo)人血白蛋白的臨床使用，則由此所致的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)及患者個(gè)人的醫(yī)療成本支出是無(wú)法估量的。單就我院而言，2013年人血白蛋白的實(shí)際使用金額約為1300萬(wàn)元，約220萬(wàn)美元，居于所有藥品品種之首。遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[8]報(bào)道的UHC指南對(duì)所屬成員醫(yī)學(xué)中心的調(diào)查結(jié)果（每年6 ～ 80萬(wàn)美元）。

3.3.4 未按照停藥指征及時(shí)停用人血白蛋白停止使用人血白蛋白的指征包括水腫消失或血清白蛋白含量恢復(fù)正常。468例患者中有141例（30.13%）在用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)了血清白蛋白濃度，其中80例（56.74%）患者在用藥期間血清白蛋白濃度已經(jīng) ＞ 25 g·L-1，而仍然持續(xù)使用人血白蛋白，導(dǎo)致其用藥療程延長(zhǎng)。雖然在現(xiàn)有指南和藥品說(shuō)明書中，均未對(duì)人血白蛋白的用藥療程做出明確規(guī)定，但實(shí)際在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者病情變化、相關(guān)檢查結(jié)果來(lái)判斷用藥效果，適時(shí)停藥。

3.4 合理使用人血白蛋白的對(duì)策

3.4.1 明確臨床應(yīng)用指征，避免超適應(yīng)證用藥人血白蛋白是一個(gè)性能特殊、生理藥理作用復(fù)雜、臨床使用范圍廣泛、價(jià)格較昂貴的藥物，因此很難準(zhǔn)確把握其適應(yīng)證從而導(dǎo)致易偏離指南或超說(shuō)明書使用[18]。UHC指南中對(duì)人血白蛋白的適應(yīng)證規(guī)定為失血性休克、非失血性休克（分布異常性休克）、燒傷、心臟手術(shù)、腎病綜合征等，而將低蛋白血癥、提高藥物療效、單純性胰腺炎等列為不合理使用的范疇。以相關(guān)指南及文獻(xiàn)為指導(dǎo)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂了院級(jí)人血白蛋白合理使用制度，以進(jìn)一步明確臨床應(yīng)用指征，提高其可執(zhí)行性。

3.4.2 全面完善使用審批制度，保證危重癥患者的使用因市場(chǎng)供應(yīng)不足，人血白蛋白經(jīng)常出現(xiàn)一藥難求的現(xiàn)象，為保證危重癥患者的使用，應(yīng)對(duì)其臨床領(lǐng)用流程做嚴(yán)格限制。我院結(jié)合此次調(diào)查結(jié)果，制訂了以下管理措施：臨床醫(yī)師在使用人血白蛋白時(shí)，需在病歷中記錄用藥原因、用藥前后血漿白蛋白濃度及上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；填寫人血白蛋白使用申請(qǐng)表，由科室主任及藥房負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，并附近三日內(nèi)血清白蛋白濃度檢測(cè)結(jié)果方可領(lǐng)用；且一張申請(qǐng)單限領(lǐng)用3日劑量。

3.4.3 建立使用評(píng)價(jià)體系，納入績(jī)效考核管理在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)師、臨床藥師及醫(yī)政部門共同組成處方點(diǎn)評(píng)小組，定期對(duì)人血白蛋白的適應(yīng)證、用法用量、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、治療效果及安全性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果以合理用藥通報(bào)的形式予以公示及反饋，對(duì)問(wèn)題集中的科室進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，并將其列為后期點(diǎn)評(píng)工作中的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室。同時(shí)將人血白蛋白合理使用率作為科室績(jī)效考核項(xiàng)目之一，對(duì)不合理使用率排名前列的科室予以扣罰。

4 小結(jié)

綜上，目前我院人血白蛋白在臨床使用廣泛，不合理使用現(xiàn)象普遍存在，針對(duì)其合理使用的管理亟待加強(qiáng)。同時(shí)，可以通過(guò)合理用藥培訓(xùn)、藥訊、院內(nèi)辦公系統(tǒng)等多種途徑與形式來(lái)宣傳人血白蛋白的合理使用，以促進(jìn)其臨床合理使用的持續(xù)性改進(jìn)。

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Analysis of the clinical application of human serum albumin in 468 patients

ZHOU Hong, WANG Hua-guang, LIU Li-hong(Department of Pharmacy, Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective:To analyze the clinical application of human serum albumin in our hospital, in order to provide reference for clinical treatment.Methods:A total of 468 inpatients using human serum albumin in our hospital during August 2013 were collected by electronic medical record system. The data were recorded and statistically analyzed by Excel 2007 including age, gender, diagnosis, dosage and administration, indication, serum albumin concentration before and after the utilization of human serum albumin and so on.Results:Human serum albumin was used in 30 departments for 18 categories of diseases. The amount used by tumor patients was the most. Individual consumption quantity commonly ranged from 51 g to 100 g. Most patients used this drug for hypoproteinemia (70.73%), and most of them had a baseline serum albumin level less than 30 g·L-1.Conclusion:Human serum albumin was used widely in our hospital. The application of this medicine in our hospital was far from perfect, so we should strengthen the management of the rational use of human serum albumin.

Human serum albumin; Clinical application; Rational drug use

R969.3

A

1672 – 8157(2014)05 – 0311 – 05

2014-03-12

2014-05-08）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81172986）

劉麗宏，女，主任藥師，主要從事藥事管理與臨床藥學(xué)工作。E-mail：hongllh@126.com

周虹，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：zhhz0513@163.com