臨床藥師干預子宮肌瘤切除術患者圍手術期預防應用抗菌藥物的對比分析

田 云，吳 琳，趙培西，楊 靜，曹 舫（.陜西省腫瘤醫院藥劑科，陜西 西安 7006；.陜西省咸陽中心醫院，陜西 咸陽7000；.第四軍醫大學西京醫院藥劑科，陜西 西安 700）

臨床藥師干預子宮肌瘤切除術患者圍手術期預防應用抗菌藥物的對比分析

田 云1，吳 琳2，趙培西1，楊 靜3，曹 舫1（1.陜西省腫瘤醫院藥劑科，陜西 西安 710061；2.陜西省咸陽中心醫院，陜西 咸陽712000；3.第四軍醫大學西京醫院藥劑科，陜西 西安 710032）

目的：評價臨床藥師對子宮肌瘤切除術患者圍手術期抗菌藥物應用進行干預的效果。方法：分別抽取該院2012年7–12月（干預前）和2013年1–6月（干預后）子宮肌瘤切除術出院患者病歷共100份，對圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性進行比較。結果：干預后子宮肌瘤切除術圍手術期患者預防性用藥在藥物選擇、用藥療程、藥物經濟學方面較干預前有明顯改善。干預前與干預后使用頭孢菌素的比例分別為42.0%和72.0%；抗菌藥物用藥療程合理率由12.0%升至60.0%，藥物經濟學合理率由50.0%升至86.0%，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）；總藥品費用占住院總費用的比例由51.0%降至49.3%，抗菌藥物總費用占總藥品費用的比例由30.2%降至28.8%；患者人均住院天數下降1.26 d。結論：臨床藥師對圍術期預防應用抗菌藥物進行干預的方法是可行且有效的，能提高醫院抗菌藥物的合理使用水平，減少患者的住院時間和住院費用，對臨床安全、有效、經濟的應用抗菌藥物起到了積極作用。

臨床藥師；抗菌藥物；清潔-污染手術；干預；子宮肌瘤切除術

根據創傷和外科手術的切口分類標準，子宮肌瘤手術屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術[1]，應預防性使用抗菌藥物。圍手術期合理使用抗菌藥物可降低子宮肌瘤術后及存在危險因素患者的感染率，減少細菌耐藥及降低醫療費用。西京醫院是一所大型綜合性三級甲等醫院，床位3218張。本文對該院婦產科2012年7 – 12月（干預前）及2013年1 – 6月（干預后）子宮肌瘤切除術出院患者圍手術期抗菌藥物使用情況及住院情況進行統計分析，旨在了解臨床藥師進行干預的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2012年7 – 12月（干預前組，n = 50）和2013年1 – 6月（干預后組，n = 50）在西京醫院行子宮肌瘤切除術患者為研究對象。干預前組患者年齡23 ～ 46歲，平均年齡（35.36±5.98）歲；干預后組患者年齡22 ～49歲，平均年齡（36.76±7.20）歲。納入標準：所有患者均行單純子宮肌瘤手術，術前無感染（術前血常規結果正常）。所選病例均排除免疫功能低下、剖宮產并子宮肌瘤及術前合并其他部位急慢性感染。兩組患者在年齡、病情嚴重程度等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 調查項目

采用回顧性調查方法，按照統一制定的《醫院清潔-污染手術患者預防使用抗菌藥物調查表》逐項填寫。包括：患者基本情況，如性別、年齡、診斷、藥物過敏史等；手術情況，如手術名稱、手術切口愈合等級、手術起止時間、出血量等；用藥情況，如使用的抗菌藥物名稱、用法用量、初次給藥時機、術后用藥時間、是否聯合用藥等；其他情況，如住院時間、住院總費用、藥品總費用和抗菌藥物總費用等。

1.3 評價標準

參照相關指導原則、指南等[1-5]，制定適合我院具體的合理性評價標準，判斷子宮肌瘤切除術患者圍手術期抗菌藥物預防使用的合理性，見表1。

1.4 干預措施

該院臨床藥師對婦產科全體醫護人員進行“圍手術期合理使用抗菌藥物”業務知識講座；制定統一的圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評價標準；并由專人每月對婦產科手術出院患者病歷進行點評，指出其不合理之處；臨床藥師將每月點評結果匯總上報醫教科，醫院對不合理用藥醫生進行相應經濟處罰并責令其寫出整改報告。

表1 子宮肌瘤切除術患者圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1 The reasonable evaluation criterion of prophylactic use of antibacterials during perioperative period in patients with myomectomy

1.5 統計學處理

采用Excel進行數據錄入和處理，應用SPSS 15.0軟件進行統計分析，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物的選擇

兩組患者圍手術期抗菌藥物使用率均為100%，干預前使用的抗菌藥物涉及5類8個品種，使用頻率前三位的分別是奧硝唑、頭孢西酮、甲砜霉素甘氨酸酯；干預后使用的抗菌藥物涉及5類8個品種，使用頻率前三位的分別是奧硝唑、頭孢呋辛、頭孢唑林。見表2。

表2 干預前、后預防性使用抗菌藥物情況Tab 2 The prophylactic utilization of antibacterials before and after intervention

2.2 抗菌藥物的聯合應用情況

干預前聯合用藥率為76.0%，干預后為80.0%，大部分是青霉素類或頭孢菌素類與硝基咪唑類二聯用藥，無三聯及三聯以上用藥。

2.3 抗菌藥物的給藥時機、術后用藥時間

干預前、后子宮肌瘤切除術患者首次給藥時機在術前30 min ～ 2 h分別為45例（90.0%）、48例（96.0%），術后用藥時間在24 ～ 48 h內分別是10.0%和56.0%（P ＜ 0.05），而術后用藥時間≥72 h由干預前60.0%降低至干預后18.0%（P ＜ 0.05）。詳見表3。

表3 干預前、后預防性使用抗菌藥物的用藥時間Tab 3 The medication duration of prophylactic use of antibacterials before and after intervention

2.4 合理用藥情況

參照評價標準，對預防性應用抗菌藥物的合理性進行評價。與干預前相比，干預后在藥物的選擇、用藥療程和藥物經濟學合理率方面均有明顯提高（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預前、后抗菌藥物合理使用情況Tab 4 The reasonable application of antibacterials before and after intervention

2.5 患者住院天數和各項費用

干預前患者人均住院天數為（6.82±2.21） d，干預后人均住院天數為（5.56±1.32） d，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）；干預后較干預前抗菌藥物費用占藥品總費用的比例下降了1.4%（30.2% vs 28.8%），藥品總費用占住院總費用的比例下降了1.7%（51.0% vs 49.3%）。

2.6 患者切口感染率

干預前、后均未發現手術切口感染，患者術后恢復良好，切口愈合等級為甲級愈合。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

子宮肌瘤切除術屬于清潔-污染手術，雖然該類手術是在消毒及無菌操作基礎上進行，但由于陰道內存在著大量的寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染。因此，為降低術后感染，需預防性使用抗菌藥物[4]。由于婦科手術主要感染病原菌在切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，在深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主[6]，所以可選用第一、二代頭孢菌素作為預防性用藥，并聯合應用甲硝唑[1]。從表2可以看出，子宮肌瘤切除術患者在干預前、后均預防性使用抗菌藥物，且干預后二代頭孢菌素應用比例較干預前明顯升高；氯霉素類和青霉素+酶抑制劑類抗菌藥物由于不符合圍手術期預防用藥遴選原則，且針對性不強、檔次過高，干預后應用比例顯著下降。

3.2 抗菌藥物的給藥時機

圍手術期的抗菌藥物應在術前30 min ～ 2 h靜脈給藥，20 ～ 30 min內滴完或麻醉誘導時給藥[7]，使手術切口暴露時局部組織中的藥物濃度足以殺滅手術過程中入侵切口的細菌。醫院從2011年開始對Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物情況進行重點監管，臨床醫生已掌握預防性給藥時機的重要性。本次調查的病歷干預前、后預防使用抗菌藥物給藥時機的合理率分別為90.0%和96.0%。術后使用抗菌藥物是為了將手術部位殘留的已定植細菌殺死，而在有效抗菌藥物血藥濃度環境中殘留的細菌生存時間很少 ＞ 48 h[8]，療程更長并不能降低手術部位感染的發生率[9]。且在《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]和《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[3]中均指出，清潔-污染手術術后用藥時間應控制在48 h以內，因此本調查設定術后用藥48 h以內為用藥療程合理。然而，醫生指出子宮肌瘤臨床路徑中規定預防用抗菌藥物可在術后72 h內停止使用[5]。從表4看出，干預后用藥療程的合理率高于干預前。但是，對于是否能在48 ～ 72 h內停藥，還有待于繼續加強與臨床醫生溝通并尋找證據加以驗證。抗菌藥物的聯合使用是為了增加療效，減少細菌耐藥性的產生。本次調查顯示干預前、后聯合用藥均是與硝基咪唑類的二聯用藥，此聯用能覆蓋手術可能的厭氧菌感染，聯用基本合理。由于奧硝唑具有良好的抗厭氧菌作用，與同類其它藥物相比，其抗菌活性強，毒副作用較少[10]，因此與之聯用較多。

3.3 藥物經濟學的評價

經過臨床藥師對圍術期預防用藥實施干預后，抗菌藥物費用占總藥品費用的比例、總藥品費用占住院總費用的比例分別下降了1.4%和1.7%，人均住院天數減少了1.26 d。因此，臨床藥師的干預不僅有效地預防了圍術期感染的發生，還減少了患者的住院時間和住院總費用，從而減輕了患者的經濟負擔，真正做到安全、有效、經濟用藥。

綜上所述，臨床藥師對子宮肌瘤切除術圍手術期預防用抗菌藥物的干預措施是可行且有效的，干預措施主要包括培訓講座、制定統一的評價標準、專人專項點評、經濟處罰和整改報告。這些措施的連貫使用確保達到最大的干預效果。然而仍存在部分藥物品種選擇不合理，給藥時機不恰當，療程過長及違反藥物經濟學等問題。另外，目前臨床藥師對臨床用藥的監管是一種事后干預模式，如何做到及時發現問題迅速與醫生交流，以減少圍手術期抗菌藥物的不合理使用狀況，仍需積極探索。

[1]中華人民共和國衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.2004.

[2]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.2008.

[3]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[4]中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組.婦產科抗生素使用指南[J].中華婦產科雜志，2011，46（3）：230-233.

[5]中華人民共和國衛生部.關于印發8個病種臨床路徑的通知[S].衛辦醫政發[2009]111號.2009．

[6]凌艷姣.婦產科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（1）：125-126.

[7]呂娟麗，沈丹，劉洋，等.婦產科圍手術期抗菌藥物應用分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（2）：202-204.

[8]龔建平，潘美紅.381例剖宮產患者圍手術期抗菌藥物使用調查分析[J].中南藥學，2012，10（6）：474-477.

[9]Lundine KM, Nelson S, Buckley R, et al. Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J]. Can J Surg, 2010, 53(6): 367-372.

[10]黃小芳，胡正輝.奧硝唑制劑的研究及臨床應用進展[J].中國現代藥物應用，2012，6（17）：117-118.

Comparative analysis of intervention effects by clinical pharmacist on the prophylactic use of antibacterials during perioperative period of myomectomy

TIAN Yun1, WU Lin2, ZHAO Pei-xi1, YANG Jing3, CAO Fang1(1. Department of Pharmacy, Shaanxi Cancer Hospital, Xi'an 710061, China; 2. Xianyang Central Hospital, Xianyang 712000, China; 3. Department of Pharmacy, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective:To estimate the intervention effects by clinical pharmacist on the use of antibacterials during perioperative period of myomectomy.Methods:The clinical data were collected from 50 patients with myomectomy from July to December in 2012 (before intervention) and 50 patients from January to June in 2013 (after intervention). The rationality of antibacterials application was evaluated thereafter.Results:After intervention by clinical pharmacists, the perioperative prophylactic application of antibacterials for myomectomy signi fi cantly improved in respect of antibacterials selection, medication duration and pharmacoeconomics. Before and after intervention, the percentages of cephalosporins use were 42.0% and 72.0%, respectively. The reasonable rate of medication duration of antibacterials rose from 12.0% to 60.0%, the reasonable rate of pharmacoeconomics rose from 50.0% to 86.0%, with statistical signi fi cance (P ＜ 0.05). The proportion of the total drug cost accounting for the total cost of hospitalization decreased from 51.0% to 49.3%, and the percentage of total antibacterials expense in the total medicine expense decreased from 30.2% to 28.8%. The mean hospitalization stay per patient decreased 1.26 days.Conclusion:The clinical pharmacists′ intervention on the prophylactic application of antibacterials was feasible and effective, which can improve the rational application of antibacterials, decrease hospitalization stay and expense. It will promote safe, effective and economical use of antibacterials．

Clinical pharmacist; Antibacterials; Clean-contaminated surgery; Intervention; Myomectomy

R969.3

A

1672 – 8157(2014)05 – 0315 – 04

2014-05-05

2014-07-28）

陜西省科技廳社會發展公關項目（013SF5-15）

曹舫，女，主任藥師，主要從事藥理學與臨床藥學工作。E-mail：1398639949@qq.com

田云，女，主管藥師，主要從事臨床藥學與藥事管理工作。E-mail：ty_524@hotmail.com