集束化護理預防老年患者呼吸機相關性肺炎的效果分析

蘇 敏

（河南省安陽市中醫院重癥醫學科，455000）

?臨床研究?

集束化護理預防老年患者呼吸機相關性肺炎的效果分析

蘇 敏

（河南省安陽市中醫院重癥醫學科，455000）

目的 分析集束化護理預防老年患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的效果。方法 采用隨機數字表法將107例重癥監護室行機械輔助通氣老年患者分為兩組，常規護理組給予常規護理干預措施，集束化護理組在常規護理基礎上給予集束化護理干預措施，分析兩組患者VAP發生率、機械通氣時間和痰培養病原菌檢出情況。結果 機械輔助通氣期間，集束化護理組VAP發生率14.82%，明顯低于常規護理組的33.96%，差異有統計學意義（P＜0.05）；集束化護理組機械通氣平均時間（7.24±3.35）d，明顯低于常規護理組（12.61±3.42）d，差異有統計學意義（P＜0.01）；集束化護理組口咽部病原菌和深部病原菌陽性份數明顯高于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 體位護理、間歇鎮靜和脫管評估、口腔護理、預防消化性潰瘍和預防深靜脈血栓等集束化護理措施能夠有效預防和降低老年患者VAP的發生，縮短機械通氣時間和減少病原菌感染，在促進患者早期康復和縮短住院時間方面具有非常重要的作用。

呼吸機相關性肺炎；集束化護理；機械輔助通氣；護理質量

隨著醫療技術和護理水平的提高，集束化護理策略已經成為臨床護理的新模式，其理念和措施符合優質護理的時代要求。呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機械通氣常見的嚴重并發癥之一[1]。筆者將集束化護理運用到重癥監護室（ICU）預防VAP，效果確切。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為安陽市中醫院ICU 2010年7月—2013年7月期間107例行機械輔助通氣老年患者（年齡＞60歲），均為首次行機械通氣患者，排除生存期＜72 h、已存在肺部感染、經治療無效死亡或無法評價療效等患者，采用隨機數字表法分為常規護理組和集束化護理組。常規護理組53例，其中男35例、女18例；年齡60～76歲，平均（66.4±3.5）歲；原發呼吸系統疾病16例、心血管系統疾病12例、外科手術8例、消化系統疾病7例、神經系統疾病4例、其他6例。集束化護理組54例，其中男35例、女19例；年齡60～77歲，平均（66.5±3.5）歲；原發呼吸系統疾病16例、心血管系統疾病11例、外科手術9例、消化系統疾病8例、神經系統疾病5例、其他5例。兩組患者在性別、年齡和原發疾病等方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 常規護理組給予常規基礎護理措施，嚴格執行無菌操作，每隔30～60 min吸痰1次或按照病情需要隨時吸痰[2]；定時翻身、扣背，改善肺部功能；定時監測氣囊壓力，常規控制在25～30 cm H2O；積極做好口腔護理，預防下行感染。集束化護理組在常規護理基礎上，經ICU科室主任、主管醫生、護士長和主管護士組成方案制定小組，參考美國健康研究所提出的集束化護理方案制定，包括體位護理、間歇鎮靜和脫管評估、口腔護理、預防消化性潰瘍和預防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標 VAP發生情況：機械通氣＞45 h，①腋溫＞38℃或基礎體溫升高1℃；②影像學檢查顯示有新的炎性病變或肺內浸潤陰影；③肺實變體征和（或）濕啰音[3]；④膿性呼吸道分泌物，涂片見血白細胞計數＞25個/SLP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP，能夠培養出潛在呼吸道病原菌；⑤下呼吸道分泌物能分離出新病原體和血白細胞異常改變。具備上述第②條，且符合其他2條，即可診斷VAP。計算VAP發生率。記錄患者機械通氣時間。分別記錄口咽部和深部痰培養病原菌檢出份數和菌株數。

1.4 統計分析 采用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，計數資料用百分率表示，組間比較采用2檢驗，計量資料采用（表示，組間比較采用t校驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組患者口咽部和深部痰培養病原菌檢出陽性比較

2 結果

2.1 VAP發生情況 機械輔助通氣期間，集束化護理組VAP發生率14.82%（8/54），明顯低于常規護理組的33.96%（18/53），差異有統計學意義（2=5.33，P＜0.05）。

2.2 機械通氣時間 集束化護理組機械通氣平均時間（7.24±3.35）d，明顯低于常規護理組（12.61±3.42）d，差異有統計學意義（t=8.20，P＜0.01）。

2.3 痰培養病原菌檢出情況 集束化護理組口咽部病原菌和深部病原菌陽性率明顯高于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

3.1 體位護理 患者取仰臥位極易引起細菌吸入和下呼吸道定植，而水平仰臥位能夠使氣管內插管壓迫上部食管括約肌群，胃內容物容易逆流入食管，加重患者的胃食管反流。因此，根據病情需要，對于沒有禁忌證的患者可適當抬高床頭，常規30～45°，下肢適當屈曲，根據床頭抬高讀數適當調整高度，也是目前國內外ICU預防VAP的主要措施之一。

3.2 間歇鎮靜和脫管評估 每日喚醒試驗是指給予患者每日暫停使用鎮靜劑，并試行脫機和脫管評估。所有患者均進行脫機實驗，根據鎮靜程度定期停用鎮靜類藥物，結合自主呼吸實驗做脫機篩查，記錄患者的脫機指數，以Ramsay評分3～4分為宜[4]，間歇停用鎮靜劑以縮短機械通氣時間，預防人機對抗和躁動等意外事件發生，從而縮短ICU住院時間。脫機試驗過程中，護理人員密切觀察并詳細記錄患者自主呼吸、咳嗽和焦慮等表現，穩定生命體征。

3.3 口腔護理 牙菌斑可能是醫院獲得性肺炎病原菌的重要儲藏庫。科學的口腔護理能夠降低病原菌向口腔內部移行，減少病原菌定植，根據口腔pH值和細菌培養結果選擇合適的漱口液，常規3次/d，從而降低VAP的發生。若患者口腔pH值＜7，可選用碳酸氫鈉液漱口；若患者口腔PH值＞7，可選用2%硼酸液漱口；若患者口腔pH值=7，可用3%雙氧水漱口，從而減少口腔部和深部病原菌繁殖，預防和降低VAP的發生。

3.4 預防消化性潰瘍 機械通氣患者極易誘發消化道出血和應激性潰瘍，從而延緩機械通氣時間，增加VAP發生的風險。遵醫囑，護理人員給予質子泵抑制劑、硫糖鋁咀嚼片或H2受體抑制劑等藥物預防應激性潰瘍，密切觀察藥物預防效果和不良反應。現代藥效學研究表明，質子泵抑制劑能夠預防消化道潰瘍，降低VAP發生率，其作用機制尚不完全明確[5]。

3.5 預防深靜脈血栓 病情危重患者由于長期臥床、血液流變學和血流動力學指標變化等因素影響極易發生深靜脈血栓，增加肺栓塞和VAP發生的風險。護理人員根據病情需要給予彈力襪、氣壓治療儀或下肢順序加壓泵等物理治療方法，或低分子肝素或肝素鈉等藥物，預防深靜脈血栓的發生。

綜上所述，體位護理、間歇鎮靜和脫管評估、口腔護理、預防消化性潰瘍和預防深靜脈血栓等集束化護理措施能夠有效預防和降低老年患者VAP的發生，縮短機械通氣時間和減少病原菌感染，在促進患者早期康復和縮短住院時間方面具有非常重要的作用。

[1] 金麗麗．集束化護理干預對減少呼吸機相關肺炎的研究[J]．醫藥前沿，2012，2(9)：269．

[2] 劉東巖，孫鐵英．集束化護理措施在呼吸機相關性肺炎患者中應用效果[J]．中國醫藥導報，2013，10(3)：147-149．

[3] 韋明華．呼吸機相關肺炎的危險因素分析及護理對策[J]．齊魯護理雜志，2007，13(1)：38-39．

[4] 譚景予，陳錦秀，劉芳．呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的應用進展[J]．中華現代護理雜志，2011，17(25)：3088-3090．

[5] 朱慶捷．預防ICU呼吸機相關性肺炎集束化護理的研究進展[J]．中華現代護理雜志，2012，18(24)：2970-2973．

1672-7185（2014）02-0030-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.013

2013-11-13）

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